PF-LCP PFNA及DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

宋彦 应弋阳

不稳定型股骨粗隆间骨折是临床上常见的一种骨折类型，＞65岁老年人多发，是目前主要损害老年人身体健康及生活质量的创伤性疾病之一［1］。流行病学调查显示［2］，我国不稳定型股骨粗隆间骨折发生率呈现出明显上升趋势。内固定术是目前国内外骨科医师公认治疗原则［3］，选择更为安全、有效的手术方法对提高患者临床疗效，改善预后具有十重要的意义。本文比较股骨近端锁定加压钢板（PF-LCP）、防旋股骨近端髓内钉（PFNA）［4］、动力髋螺钉（DHS）治疗临床不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年5月至2016年1月本院不稳定型股骨粗隆间骨折患者93例，所有患者均为粉碎性、闭合性骨折。其中男41例，女52例；年龄61～85岁，平均年龄（64.37±5.28）岁。左侧49例、右侧44例。受伤原因：跌倒摔伤27例，车祸16例，合并骨质疏松29例，合并内科疾病21例。Evans分型Ⅲ型34例、Ⅳ型36例、Ⅴ型15例、反粗隆骨折8例。纳入标准：（1）均为不稳定型股骨粗隆间骨折者；（2）年龄＜86岁，性别不限；（3）临床资料及随访资料完整；（4）符合手术相关指征；（5）患者及其家属了解本项目，并同意签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。排除标准：（1）伴有其他类型骨折；（2）伴有髋部手术史；（3）伴有肝脏、肾脏、心脏、肺脏及肿瘤等严重疾病；（4）伴有其他复合伤；（5）严重骨质疏松。根据所用内固定治疗方式不同分为PF-LCP治疗组、PFNA治疗组、DHS治疗组。PF-LCP治疗组31例，男15例，女16例；年龄63～85岁，平均年龄（64.29±5.47）岁。PFNA治疗组30例，男14例，女16例，年龄61～83岁；平均年龄（65.06±6.12）岁。DHS治疗组32例，男12例，女20例；年龄64～85岁，平均年龄（64.15±5.36）岁。三组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）术前处理：患者入院后进行常规检查，对患者伤侧行胫骨结节骨牵引，控制合并疾病，预防性给予抗生素治疗，三组患者均在伤后1～7d内进行手术；（2）手术方法：所有患者均于伤后5d内实施手术治疗。PF-LCP治疗组：患者取仰卧位，行全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉后，于患肢股骨大粗隆顶端上方做直切口，远端延伸约12cm，剥离肌层后骨折复位，将合适的PF-LCR置于近端外侧，螺钉固定。PFNA治疗组：患者取仰卧位，行全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉后，旋转患肢并进行手法复位，经C型臂X线机荧屏监视复位满意后，于患肢股骨大粗隆顶端上方向近端做直切口，暴露股骨大粗隆顶点，开槽置入导针于髓腔内，扩髓置入主钉及近端防旋拉力钉，远端锁钉固定（见图1）。DHS治疗组：麻醉后，从大转子向下做12cm纵行切口，暴露骨折部位后复位，在C臂X线机荧屏监视下确定引导针位置，拧入动力髋主钉后安置钢板，随后依次拧入远端螺钉（见图2）。（3）术后处理：术后采用止痛、抗凝、抗感染等常规药物及助钙吸收药物治疗，术后2d拔除引流管，并指导患者进行患肢肌肉收缩锻炼；1周后可端坐活动，主动进行患侧髋屈伸、膝关节屈伸锻炼；1个月后可扶拐或借助步行器离床下地活动，逐渐进行负重练习；根据患者术后随访X线片及骨质疏松情况决定完全负重行走时间。

图1 PFNA固定前后X线片

图2 DHS固定前后X线片

1.3 观察指标及临床疗效判定 观察三组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、骨折愈合时间等；术后随访24个月，采用Harris评分［5］进行术后6、12、24个月近期、远期临床疗效评估，总分100分，分数越高则疗效越好，优：90～100分，良：80～89分，合格：70～79，差：＜70分；记录并比较三组骨折畸形愈合、泌尿系统感染、深静脉血栓形成、髋内翻、内固定物断裂等不良事件发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较用LSD-t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术相关指标比较 见表1、2。

表1 三组术中指标比较（±s）

表1 三组术中指标比较（±s）

注：与PF-LCP治疗组比较，*P＜0.05；与DHS治疗组比较，#P＜0.05

组别 n 手术切口长度（cm） 术中出血量（ml） 手术时间（min）PF-LCP治疗组 31 10.07±2.25 334.27±71.69 92.58±10.14 DHS治疗组 32 10.62±3.12 356.34±76.45 90.45±9.69 PFNA治疗组 30 5.09±0.52*# 173.45±50.47*# 63.28±5.37*#F值 55.280 66.978 107.062 P值 0.000 0.000 0.000

表2 三组术后引流量及骨折愈合时间比较（±s）

表2 三组术后引流量及骨折愈合时间比较（±s）

注：与PF-LCP治疗组比较，*P＜0.05；与DHS治疗组比较，#P＜0.05

组别 n 术后引流量（ml） 骨折愈合时间（周）PF-LCP治疗组 31 85.43±8.45 15.39±1.20 DHS治疗组 32 103.65±12.50* 18.25±3.56*PFNA治疗组 30 76.37±6.21*# 12.30±2.42*#F值 66.876 40.712 P值 0.000 0.000

2.2 三组Harris评分比较 见表3。

表3 三组Harris评分比较（±s）

表3 三组Harris评分比较（±s）

注：与PF-LCP治疗组比较，*P＜0.05；与DHS治疗组比较，#P＜0.05

组别 n Harris评分术后6个月 术后12个月 术后24个月PF-LCP治疗组 31 76.28±6.59 81.67±6.89 82.36±6.74 DHS治疗组 32 77.45±7.26 83.40±7.35 84.17±5.59 PFNA治疗组 30 82.73±8.21*# 92.23±6.48*# 95.36±6.45*#F值 -- 6.609 20.348 38.380 P值 -- 0.002 0.000 0.000

2.3 三组术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 三组术后并发症发生情况比较（±s）

表4 三组术后并发症发生情况比较（±s）

总发生率（%）PF-LCP治疗组 31 0 1 1 0 0 6.45 DHS治疗组 32 1 1 1 1 2 18.75 PFNA治疗组 30 0 1 1 1 0 10.00组别 n 骨折畸形愈合泌尿系统感染深静脉血栓形成髋内翻内固定物断裂

3 讨论

近年来，随着我国老龄化进程加快，骨质疏松发病人数增多，我国居民股骨粗隆间骨折发病率呈现出逐年增长趋势［6］。高龄股骨粗隆间骨折患者常合并较多内科疾病，采用非手术保守治疗常导致病情加重，致残率及致死率较高。国内外学者大多主张置入内固定装置进行手术治疗［7］，尤其针对不稳定型股骨粗隆间骨折，内固定术可牢固固定骨折端，有利于患者早期恢复活动，提高患者生活质量及生存率。但目前有关不稳定型股骨粗隆间骨折内固定术选择仍存在一定争议。

PF-LCP作为一种髓外固定系统，其操作方便，板体不与患肢骨面接触，对骨膜血液循环具有一定保护作用，且减少板体对骨界面的应力作用［8］。PF-LCP系统板面与螺钉间锁扣使其形成一个牢固体，对于骨折具有十分有效的支撑作用，有助于降低牢固性不足所致内固定失败风险。但其手术创伤较大［9］，且固定位置位于股骨外侧，因此存在类似张力带作用。苏高建等［10］研究显示，应用PF-LCR治疗高龄Evans分型Ⅲ～Ⅴ型患者，术后髋关节内翻及内固定断裂等术后并发症发生率较高，且不利于临床不稳定型股骨粗隆间骨折患者髋关节功能恢复。DHS是目前治疗临床股骨粗隆间骨折公认的标准内固定装置［11］，其手术操作简单，通过滑动螺钉加压骨折断端，实现骨折端固定，具有张力带及动力加压双重效果，符合生物力学要求。但其防旋能力较差，且偏心固定，故对严重粉碎性骨折、骨折累及大粗隆等不稳定型骨折，常不做首选治疗方案。

本资料显示，采用PFNA内固定术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折患者取得良好临床效果。PFNA作为一种新兴内固定技术［12］，其微创治疗原则有效减小手术切口，避免传统手术剥离骨折断端软组织及骨膜操作，该系统髓内固定且靠近机体负重线，主钉与螺旋刀片符合动力学杠杆原理，力距短，其抗拉、抗压以及抗旋转能力较传统髓外固定系统明显增强，对于防止固定物断裂，降低愈合畸形及髋内翻等不良并发症发生率具有明显预防作用。本资料结果显示，与PF-LCP治疗组、DHS治疗组比较，PFNA治疗组手术切口长度、术中出血量、手术时间明显较少，提示PFNA治疗组采用PFNA髓内固定进行功能复位，无需暴露骨折端，手术切口小，术中出血量小，符合上述PFNA内固定特点。与DHS治疗组比较，PF-LCP治疗组、PFNA治疗组术后引流量、骨折愈合时间明显较少，且PFNA治疗组术后引流量、骨折愈合时间明显少于PF-LCP治疗组，提示PF-LCP、PFNA相对于DHS更有利于不稳定型股骨粗隆间骨折患者骨折愈合，且PFNA固定术效果更优，与程建［13］、李晓峰［14］研究结果相一致。Mohan NS等［15］研究结果显示，PFNA因其具有较高的单螺杆旋转稳定性，治疗不稳定型股骨粗隆间骨折患者术后并发症较少，更有利于患者患肢功能恢复。本资料结果显示，术后随访6、12、24个月，患者Harris评分基本≥70分，提示PF-LCP、PFNA、DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折患者均有效，且PFNA治疗组Harris评分均明显高于PF-LCP治疗组、DHS治疗组，PF-LCP治疗组术后并发症发生率6.45%，低于PFNA治疗组及DHS治疗组，提示PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折更有利于患者患肢功能恢复，且术后并发症较少，推荐为不稳定型股骨粗隆间骨折首选内固定方式。