腹膜透析患者钙磷代谢紊乱调查及不达标影响因素分析

蒙东梅，潘玲，黎伟

(广西医科大学第二附属医院，南宁530003)

腹膜透析是终末期肾病(ESRD)患者的替代治疗方式之一，矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)是腹膜透析患者常见的并发症，尤其是钙磷代谢紊乱。异常钙磷、甲状旁腺素水平及骨代谢紊乱，可引起骨痛、骨折、骨畸形相关骨病，且异位钙沉积还可引起心血管并发症，增加死亡风险，严重影响腹膜透析患者生存质量及临床结局。钙磷指标控制达标可改善患者的预后，然而目前国内腹膜透析患者钙磷代谢相关指标达标率多偏低，影响腹膜透析效果和预后。2018年3月，本研究拟对我院规律随访的腹膜透析患者钙磷代谢现状进行调查，并探讨钙磷代谢相关指标不达标的影响因素，以期对腹膜透析患者钙磷代谢紊乱的治疗及控制达标提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月～2018年2月于广西医科大学第二附属医院肾内科随访的持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者作为研究对象。入选标准：①规律CAPD至少3个月；②年龄>18岁；③腹膜透析剂量8～10 L/d。排除标准：①合并恶性肿瘤；②有严重的急性心脑血管意外者；③有多脏器功能衰竭者。

1.2 研究方法 收集入组的所有患者入院时基线及最后一次回院随访资料。①一般资料：包括患者性别、年龄、基础肾病类型、高血压及糖尿病等既往疾病史、透析龄、身高、体质量、血压、骨化三醇及磷结合剂使用情况等资料。②血液生化指标：检测项目包括血钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、25羟维生素D[25-(OH)D)]、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血脂、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)、肾小球滤过率(eGFR)等。③血清校正钙值、尿素清除指数(Kt/V)：血清校正钙值(mmol/L)=血清总钙测定值(mmol/L)+(40-血清白蛋白测定值)×0.02；行透析充分性检查、腹膜平衡试验(PET)，计算Kt/V。

1.3 诊断标准 根据K/DOQI指南建议治疗慢性肾脏病(CKD) 5期患者目标范围(达标)：血钙2.10～2.37 mmol/L；血磷1.13～1.78 mmol/L，iPTH 150～300 pg/mL。校正血钙<2.10 mmol/L为低钙血症，>2.37为高钙血症；血磷<1.13为低磷血症，>1.78 mmol/L为高磷血症；iPTH>300 pg/mL诊断继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)[1]。PET类型：高转运型为 D/Pcr>0.81，高平均转运型D/Pcr 0.65～0.81，均值型D/Pcr=0.65，低平均转运型D/Pcr 0.50～0.65，低转运型为D/Pcr<0.50。Kt/V≥1.7为透析充分性达标。

2 结果

2.1 基本资料特点 入组116例患者，男61例、女55例，男女比1.11∶1；年龄18～74岁；透析龄3～66.6个月；既往使用含钙磷结合剂患者60例(51.72%)；前5位CKD的病因分别为慢性肾小球肾炎77例(66.37%)，梗阻性肾病8例(6.9%)，高血压肾病8例(6.9%)，糖尿病肾病6例(5.17%)，IgA肾病5例(4.31%)。透析充分性达标77例(66.38%)；高转运型21例(18.1%)，高平均转运型45例(38.79%)，均值型4例(3.45%)，低平均转运型36例(31.04%)，低转运型10例(8.62%)。

2.2 钙磷代谢及基线与透析后各指标对比情况 基线平均血钙、磷、iPTH水平分别为(2.02±0.24)mmol/L、(2.00±0.62)mmol/L、276.81 pg/mL，最后一次随访时平均血钙、磷及iPTH水平分别为(2.29±0.26)mmol/L、(1.84±0.64)mmol/L、450.25 pg/mL。最后一次随访时血钙、iPTH水平较透析初始升高(P<0.05)；而血磷、ALP、25-(OH)D差异无统计学意义(P>0.05)。透析后ALB、BUN、Ccr下降，而LDL、Hb较前上升，差异有统计学意义(P<0.05)，TC、TG、Scr、eGFR差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者基线与规律腹膜透析后各指标对比

注：iPTH、25-(OH)D、ALP、Scr、Ccr符合偏态分布。

2.3 基线与最后一次随访各指标达标情况分析 基线：高钙血症3.45%(4/116)，低钙血症55.17%(64/116)；高磷血症57.76%(67/116)，低磷血症2.58%(3/116)；SHPT 43.1%(50/116)。透析后达标情况：血钙达标率46.55%(54/116)，34.48%(40/116)高于目标值，18.97%(22/116)低于目标值；血磷达标率44.83%(52/116)，46.55%(54/116)高于目标值，8.62%(10/116)低于目标值；iPTH达标率13.79%(16/116)，66.38%(77/116)高于目标值，19.83%(23/116)低于目标值；钙、磷、PTH全达标有6例，占5.17%。透析前后达标率比较：iPTH透析后达标率显著下降，差异有统计学意义(P=0.000),钙磷透析前后达标率无差异，高钙血症、低磷血症、SHPT较前增加(P分别为0.000、0.046、0.000)，低钙血症减少(P=0.000)。结果如表2。

表2 患者基线及透析后各指标达标情况[例(%)]

2.4 腹膜透析患者血钙、磷、iPTH不达标的影响因素分析 单因素分析结果显示，钙不达标者较达标者基线血肌酐高、eGFR低，差异有统计学意义(P分别为0.017、0.039)，而两者间的年龄、透析龄、基线血钙、血磷、iPTH、基线不达标、ALB、Hb、使用磷剂、骨化三醇情况差异均无统计学意义(P均>0.05)。磷不达标者较达标者年龄小，血肌酐水平高，使用磷结合剂较多，差异有统计学意义(P分别为0.034、0.045、0.001)，而两者间的透析龄、基线血钙、血磷、iPTH、基线达标率、ALB、Hb、eGFR等差异无统计学意义(P均>0.05)。iPTH不达标者较达标者基线iPTH水平高(P=0.042),D/Pcr值偏低(P=0.046)，余指标差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。Logistic回归分析结果显示，Ca不达标的影响因素是基线Scr；P不达标的影响因素是基线Scr、磷结合剂；iPTH不达标的影响因素是年龄。见表4。

表3 Ca、P、iPTH不达标的因素分析

注：*指与同指标不达标比较，P<0.05。

表4 Ca、P、iPTH不达标的多因素Logistic回归分析

3 讨论

腹膜透析作为治疗终末期肾病的主要手段之一，由于其血流动力学稳定、更好保护残肾功能且操作简便、价格低廉，受到越来越多的关注及重视。随着透析技术逐渐成熟，患者存活时间得以延长，但目前的腹膜透析液生物相容度及腹膜透析技术仍存在一定不足，各种并发症的出现仍不可避免，影响患者的预后。钙磷代谢紊乱是透析患者常见并发症，增加肾性骨病、心血管事件的发生风险。国内数个腹膜透析中心的研究[2, 3]提示，我国腹膜透析患者钙磷代谢紊乱现象突出，某大型医院[2]的结果表明，低钙、高磷及高甲状旁腺素的患病率分别为60.47%、41.86%及66.67%。我们的调查结果与上述研究结果类似。本研究发现，我院腹膜透析患者透析起始血钙水平偏低，而磷偏高，主要表现为低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进，其中低钙血症发生率为55.17%，高磷血症发生率为57.76%，继发性甲状旁腺功能亢进发生率为43.1%。研究提示，CKD早期即开始出现钙磷代谢失调，当病情进展特别是进入终末期肾病时，残余肾功能进一步损害，对磷清除能力不足，合成活性维生素D减少，肠道钙吸收下降，会表现出明显的高磷及低钙血症，并逐渐加重[4]。而低钙高磷、维生素D缺乏均可刺激甲状旁腺合成分泌PTH，致使PTH持续升高。

腹膜透析患者的钙磷代谢紊乱患病率高，且控制达标率较低。本研究提示腹膜透析患者规律腹膜透析后血钙、磷及iPTH达标率仅为46.55%、44.83%及13.79%，与陆晓蓉[5]的研究类似。而整体达标率与Robinson等[6]及国外腹膜透析中心Soroka等[7]研究结果近似，但与国内发达地区的其他腹膜透析中心相比达标率是偏低的(如上海地区[5]为70.1%、64.7%及47.3%，北京地区[8]为75.4%、81.4%及20.8%)，可能广西是经济文化相对欠发达地区，患者医疗条件、医药资源及患者依从性较差，非含钙降磷药、骨化三醇等药物使用受限或不规律等因素所致。本研究发现，基线Scr是血钙及血磷不达标的独立影响因素，冯韵霖等[9]研究发现，血清钙水平与残余肾功能(RRF)、Scr密切相关，更好的残肾功能维持稳定的血钙水平。RRF是腹膜透析患者病死率、心血管疾病风险的独立危险因素及预测因子[10]。血肌酐水平越高，意味着肾功能损害越重，残肾功能越差，活性维生素D3合成及肠道钙吸收减少，更易引起血钙下降。研究发现，RRF与血磷水平独立相关[5]，两者呈负相关[9]，故血肌酐升高、RRF受损，对血磷水平调控下降，可引起血磷不达标。2017年更新的KDIGO指南强调对低钙血症要进行个体化治疗而不推荐纠正所有患者的低钙血症，建议对于CKD 5D期患者，使用钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L的透析液[11]。另有研究支持使用低钙透析液(1.25 mmol/L)，认为可避免高钙血症，但亦有SHPT风险[12]，此外，较多研究表明含钙或非含钙磷结合剂、骨化三醇制剂等药物的规范使用及充分透析有利于钙磷等指标的控制[13]。本研究还发现，是否使用磷结合剂是影响血磷达标与否的独立危险因素。2017年KDIGO指南指出，对CKD 3a～5D期接受降磷治疗的患者，推荐限制含钙磷结合剂的使用剂量[11]，而我中心所在地区经济相对落后，加上受医保限制，患者降磷方案选的均是含钙磷结合剂，这可能对研究结果有一定影响。我院57.76%腹膜透析基线患者罹患高磷血症，规律腹膜透析后仍有46.55%患者存在高磷，与一项中国透析多中心调查相似[14]。高磷血症是CKD患者常见并发症，广泛存在于透析患者，并且患病率随eGFR的下降而增加，已被证实与透析患者血管钙化、严重心血管并发症、不良预后密切相关[15]，所以控制高磷血症在钙磷代谢异常的控制中尤为重要，是CKD-MBD的核心问题。磷结合剂作为降低血磷的主要手段，已广泛用于临床，尽管目前还无明确的证据表明控制磷酸盐摄入能改善临床结果，但对高磷血症透析患者根据血钙及iPTH值来规范选用降磷剂，并加强监测及饮食管理，力争血磷达标，有望提高腹膜透析患者的预后和生存率[16]。此外，我们研究提示年龄是影响iPTH不达标的独立危险因素，可能与中老年患者钙磷代谢紊乱更突出、全身各种并发症更多有关，也提示我们对中老年患者更应该加强对钙、磷及iPTH的随访监测、干预管理及规范用药，提高钙磷及iPTH等指标的达标率。 本研究局限性：①样本量偏少；②不是严格的队列研究，仅收集了患者基线和最后一次随访的资料；③因医保不能报销及广西地区经济相对落后，本研究中无1例患者使用非含钙的磷结合剂，结果可能存在一定偏倚。

综上所述，终末期肾病患者普遍存在钙磷代谢紊乱问题，且达标率偏低，影响因素较多，包括年龄、肾功能及降磷药使用等。临床医生要提高对钙磷代谢紊乱的重视，早发现、早干预，加强健康教育，注意透析前的钙磷控制，规律腹膜透析后合理使用降磷药、骨化三醇，保护残肾功能，适时调整透析方案保证透析充分性，避免使用肾损害药物，提高治疗依从性，可使钙磷代谢紊乱的相关指标达标，提高腹膜透析治疗效果，改善患者预后。