PKEP与TURP后行腹腔镜下前列腺癌根治术临床效果比较

吴长青，贾继浩，李刚

(1西宁市第二人民医院，西宁 810003；2兰州军区总医院；3西安交通大学第二附属医院)

前列腺增生是我国老年男性居民的常见疾病之一，且随着老龄化进一步加剧，我国前列腺增生发病率呈逐年上升趋势[1]。临床对前列腺增生的治疗主要以手术治疗为主，其中前列腺常规穿刺术(TURP)和经尿道前列腺等离子切除术(PKEP)均为治疗良性前列腺增生的有效手术方案[2,3]。诸多经手术治疗后的前列腺患者在术后病理报告检查中被检出为前列腺癌，因此需进一步行前列腺癌根治术(LRP)[4]。随着近年来泌尿外科手术技术与腹腔镜技术的发展与更新，腹腔镜下根治术被广泛用于前列腺癌患者的临床治疗中，但诸多研究指出，行TURP后会增加腹腔镜手术难度，而PKEP后手术难度更大，而临床对PKEP后行LRP的可行性和安全性研究较少[5,6]。2012年2月～2016年1月，我们比较了PKEP与TURP后行LRP的临床疗效及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年2月～2016年1月收治的PKEP后确诊前列腺癌患者21例(PKEP组)，TURP后确诊前列腺癌患者25例(非PKEP组)。纳入标准：①年龄62～71(65.44±3.25)岁；②Gleason评分[7]4～7分；③患者均经病理检查确诊为前列腺癌；④患者均有腹腔镜下手术的手术适应证；⑤患者均于PKEP、TURP术前行3.0T MRI检查。排除标准：①术前行全身扫描检查确诊为骨转移患者；②有LRP禁忌证患者。PKEP组年龄(65.26±3.65)岁，BMI为(24.23±2.51)kg/m2；病情严重程度为低危10例，中危6例，高危5例；Gleason评分为(6.11±1.69)分。非PKEP组年龄(65.89±3.21)岁，BMI为(23.87±3.87)kg/m2；病情严重程度为低危12例，中危8例，高危5例；Gleason评分为(6.28±1.55)分。两组年龄、体质量、Gleason评分具有可比性。本研究获西宁市第二人民医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 手术方法 患者入院后均完善相关检查，并予抗炎、补液及营养支持等对症治疗，术前嘱患者进行肠道准备并清洗灌肠。PKEP组：术前对患者的膀胱颈口形状及大小用膀胱镜检查，查看膀胱颈至输尿管开口的距离。本次进行的腹腔镜下LRP采用腹膜外途径，患者入室后取头低足高30°体位，进行全身麻醉，消毒铺巾后开始手术：采用4孔法建立手术通道，气囊法对腹膜外腔扩张。分别将1个12 mm Trocar和1个5 mm Trocar从左腹壁穿入，然后将1个12 mm Trocar从右腹壁穿入，并将1个10 mm Trocar从脐下置入腹腔镜镜头，必要时可增加一个5 mm Trocar从右下腹穿入。采取改良盆腔淋巴结清除术对低危和中危的前列腺癌患者进行淋巴结清除，而对高危的前列腺癌患者对其清除的淋巴结范围予以扩大，对切除的周围脂肪及淋巴装入标本袋并送检病理。尽量从侧面并逐渐靠近盆壁开始进行分离，术中尽量对前列腺前脂肪进行清除，采用两把操作器械触碰结合膀胱镜检查及牵拉导尿管，确定患者的膀胱与前列腺交界。对阴茎背血管复合体采用2-0倒刺缝线及2-0可吸收缝线进行缝扎，对于保留完整的膀胱颈口的膀胱尿道直接缝合。手术后留置导管引流。非PKEP组：患者取头低足高30°体位，全身麻醉。采用4孔法建立手术通道，气囊法对腹膜外腔进行扩张。采取改良盆腔淋巴结清除术进行淋巴结清除，对切除下的周围脂肪及淋巴装入标本袋并送检病理。采用牵拉导尿管结合器械触碰的方式对膀胱与前列腺的交界进行确定。PKEP组膀胱颈口较大，一般无法保留完整，可采用2-0倒刺线对其膀胱颈口后壁予以重新缝合建立，相当于对膀胱的三角区予以重新建立。继续采用3-0倒刺线或5/8弧度超滑线对膀胱尿道连续缝合，术后将一根F20三腔导管留置引流。术后对两组均予3 d抗感染、补液治疗，术后3 d拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间，术后对患者进行为期6个月的随访，比较术后前列腺特异性抗原(PSA)、术后并发症发生情况及生存质量。采用欧洲癌症治疗组织编制的生存质量问卷(QLQ-C30)[8]，分别对患者的躯体功能、社会功能、情感功能、认知功能、角色功能和总体健康情况等功能性项目进行评分。该生存质量问卷的评分标准范围为0～100分，得分越高表示患者的生存质量越高。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术过程均顺利，无中转开腹病例。PKEP组、非PKEP组手术时间分别为(210.35±46.65)、(145.78±38.55)min，两组比较差异有统计学意义(t=-5.061，P<0.05)；PKEP组、非PKEP组术中出血量分别为(376.88±55.17)、(201.55±38.23)mL，两组比较差异有统计学意义(t=-12.285，P<0.05)。

2.2 两组术后PSA水平比较 穿刺前或PKEP前PKEP组、非PKEP组PSA水平分别为(9.78±9.21)、(22.56±16.43)ng/mL；术后1个月，PKEP组、非PKEP组PSA水平分别为(0.020±0.016)、(0.017±0.015)ng/mL，术后1个月两组PSA水平均较穿刺前或PKEP前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组术后PSA水平比较未见统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症情况比较 PKEP组尿失禁1例，淋巴漏1例，切缘阳性1例，勃起功能障碍2例，并发症发生率为20.00%；非PKEP组尿失禁1例，淋巴漏1例，切缘阳性1例，精索侵犯1例，淋巴结转移1例，勃起功能障碍1例，并发症发生率为28.57%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.461，P=0.497)。对于术后出现切缘阳性患者予以内分泌治疗，术后恢复良好。

2.4 两组生存质量比较 两组术后各项生存质量评价功能项目比较均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 两组生存质量评分比较(分，

3 讨论

诸多前列腺癌患者是在行前列腺增生手术后病理检查中被确诊的，此类患者称为前列腺偶发癌患者，前列腺偶发癌是指术前诊断为膀胱癌或前列腺增生的患者，在术前行前列腺B超或血PSA检查中均未出现前列腺癌发病的可能性，但在进行膀胱癌根治术、前列腺TURP或前列腺摘除术后病理检查中偶然发现的前列腺癌[8]。据相关研究数据显示，前列腺偶发癌的发生率约为6%[9]。临床对于前列腺偶发癌的治疗先予以盆腔MR检查或全身骨ECT检查明确肿瘤的分期，然后根据肿瘤的临床分期、Gleason评分及患者的预期寿命选择治疗方案。

前列腺偶发癌是在前列腺组织别切除行病理检查被诊断出来的，临床上常用TURP治疗方法对前列腺增生进行治疗，TURP具有适应证广、恢复快及住院时间短的特点，逐渐成为临床上治疗前列腺增生的金标准。研究指出[10]，既往进行过TURP治疗的前列腺癌患者再进行腹腔下LRP时，难免会出现不同程度的组织粘连和水肿情况，给手术增加了较大难度。由于TURP会发生前列腺电切综合征的危险及术中出血风险，需进行一定的输血治疗，特别是对于手术时间>1.5 h及前列腺重量>60 g的患者在进行TURP期间会有较大手术风险[11]。

PKEP术中出血少、对脏器功能影响小,能有效掌握切除深度并在短时间内对大量组织进行切除；在切除过程中能对前列腺外科包膜及增生腺体进行判断；对腺体较大、全身情况较差的患者有明显手术优势；手术风险较低，并发症少，因而近年来被普遍用于前列腺增生的治疗中[12]。PKEP虽与TURP相比能切除更多的组织，发现偶发前列腺癌的概率亦较TURP大[12]。但由于切除的组织较多，因而导致前列腺与周围较正常的解剖组织差异大，且更易导致周围组织与前列腺和精囊发生粘连，因此给偶发前列腺癌的腹腔镜下根治术带来更大难度[13]。 尽管TURP给偶发前列腺癌的腹腔镜下根治术增加了难度，但手术仍可行，术后会增加尿失禁的发生率，对患者术后的勃起功能及尿孔能力可能造成一定影响[14]。而对于PKEP后行腹腔镜下LRP安全性及可行性的研究较少[15]。本研究中，PKEP组在行腹腔镜下LRP的术中出血量、手术时间均较非PKEP组高，差异有统计学意义。但两组在术后PSA水平、并发症发生情况及生存质量评价比较上均无统计学差异。说明PKEP后进行腹腔镜下LRP仍有一定的安全性及可行性。

综上所述，与TURP后行腹腔镜下LRP比较，PKEP有同等有效性及安全性。但本研究病例较少，且并未对两组进行较长时间随访，因此仍需加大样本量及随访时间进一步验证。