CHADS2评分及其衍生评分对冠状动脉病变严重程度的预测价值

历治潼，赵玫

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110000)

在冠状动脉(冠脉)病变早期进行危险分层并实施个体化治疗决策，可降低不良事件发生率，改善患者预后。目前作为主要的危险分层工具SYNTAX评分临床应用广泛。SYNTAX评分是根据冠状动脉造影结果对冠脉病变严重程度、病变形态、病变部位进行综合的量化评分，不仅有助于临床制定治疗决策，还可系统评估预测血运重建后病死率及不良事件发生率[1]。ACCF/ANA/SCAI 指南建议SYNTAX评分高于33分患者接受冠状动脉搭桥术治疗[2]。近年来，CHADS2及其衍生评分与冠心病的关系成为国内外学者的研究热点。Cetin等[3]在CHA2DS2-VASc评分的基础上加入高脂血症、吸烟，并且用男性代替女性成为危险因素，新定义CHA2DS2-VASc-HSF评分，其较CHA2DS2、CHA2DS2-VASc评分能更好的预测冠状动脉病变严重程度。2018年3月，我们探讨了冠脉病变严重程度的危险因素及CHADS2等评分法对冠脉病变严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年11月～2017年11月于中国医科大学附属盛京医院第一心血管内科病房住院并首次完善冠状动脉造影的患者共542例，其中男354例、女188例，年龄(61.01±10.19)岁。入选标准：①患者存在心肌缺血症状并首次于我院完善冠状动脉造影检查；②患者基本临床资料完整。排除标准：①既往冠状动脉旁路移植术或冠状动脉支架植入术病史；②患者合并严重心律失常、先天性心脏病、大血管畸形、心脏瓣膜病、主动脉夹层等心血管疾病；③患者合并感染系统疾病；④患者合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病及精神系统疾病；⑤患者合并严重慢性肝、肾疾病及肝、肾功能衰竭，转氨酶升高超过3倍或肾小球滤过率(GFR)<60 mL/min；⑥临床资料或冠脉造影资料不全者。

1.2 CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分方法 由经验丰富的心血管医师进行常规冠状动脉造影检查，冠脉造影记录由2位介入医师独立作出诊断，如结果不同将由第三名医师作出分析。按照SYNTAX Score计分方法，所有血管直径≥1.5 mm，管腔内病变直径狭窄≥50%的血管均需计分。记录患者的左、右优势类型，病变部位血管所占权重及病变的严重程度，包括冠脉直径狭窄量、完全闭塞、三分叉病变、双分叉病变、主动脉开口病变、血管严重迂曲、病变长度>20 mm、血栓、浸润到小血管的弥漫病变，通过对解剖特点加权计算，定量评价冠状动脉病变的复杂程度，SYNTAX评分采用网络版SYNTAX评分计算器(www.syntaxscore.com)。根据患者的SYNTAX评分将其分为两组：0～32分为轻中度病变组，≥33分为重度病变组；根据两组患者临床资料计算每位患者CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及CHA2DS2-VASc-HSF评分，CHADS2评分计分方法：充血性心力衰竭(C)、高血压(H)、年龄≥75岁(A)、糖尿病(D)各计1分，脑卒中或短暂性缺血发作(S)计2分，最大分值6分。CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加血管疾病(V)、年龄65～74岁(A)及女性性别(Sc)的评估各计1分，最大分值9分。CHA2DS2-VASc-HSF评分在CHA2DS2-VASc评分基础上增加高脂血症(H)、吸烟(S)及心血管病家族史(F)各计1分，最大分值12分。既往研究显示，男性性别是冠心病的危险因素[4]，本研究将CHA2DS2-VASc评分中的女性性别计1分更改为男性性别计1分。

1.3 冠脉病变严重程度的危险因素及三种评分对冠脉病变严重程度的预测价值 应用二元Logistic回归分析冠脉病变严重程度的危险因素。应用Spearman相关分析评估CHADS2及其衍生评分与SYNTAX评分的相关性。绘制三种评分受试者工作特性曲线(ROC)，比较三种评分对冠脉病变严重程度的预测价值。

2 结果

2.1 轻中度病变组与重度病变组基本临床资料比较 根据其SYNTAX积分将患者分为轻中度病变506例(轻中度病变组)与重度病变36例(重度病变组)。两组年龄、性别、高血压病史、饮酒史、高脂血症、冠心病家族史、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、肾小球滤过率、尿素、白细胞、血红蛋白、血小板、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组糖尿病史(2型糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L或目前正接受降血糖治疗[5,6])、吸烟史、充血性心衰、卒中史、尿酸、血清胱抑素C、肌酸激酶MB同工酶、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及CHA2DS2-VASc-HSF评分比较差异有统计学意义(P均<0.05)，冠脉病变更重的患者显示糖尿病、充血性心衰及卒中史比例更大，血清尿酸、胱抑素C及CKMB水平更高，CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及CHA2DS2-VASc-HSF评分水平更高(P<0.05)，见表1。

2.2 患者冠状动脉病变严重程度影响因素的Logistic回归分析 以冠脉病变严重程度即SYNTAX评分为因变量y，2.1中组轻、中度病变组与重度病变组间比较有统计学差异的因素为自变量x，采用二元Logistic回归进行分析，结果提示糖尿病史(OR为3.401，95%CI1.214～9.527，P=0.020)及CHA2DS2-VASc-HSF评分(OR为2.100，95%CI1.163～3.792，P=0.014)是影响患者冠脉病变严重程度的独立危险因素(P均<0.05)。

2.3 三种评分与冠脉病变严重程度的相关性分析 CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc-HSF评分均与SYNTAX 评分呈正相关(r分别为0.111、0.218、0.232，P分别为0.009、0.000、0.000)。

2.4 三种评分对严重冠脉病变的预测价值 CHADS2评分的ROC曲线下面积(AUC)值为0.715(95%CI0.636～0.794，P=0.000)，预测重度冠脉病变的最佳切点为0.50，对应敏感度为1.000，特异度为0.294；CHA2DS2-VASc评分的AUC值为0.732(95%CI0.656～0.808，P=0.000)，预测重度冠脉病变的最佳切点为3.50，对应敏感度为0.667，特异度为0.664；CHA2DS2-VASc-HSF评分的AUC值为0.781(95%CI0.721～0.842，P=0.000)，预测重度冠脉病变的最佳切点为4.50，对应敏感度为0.806，特异度为0.630。

表1 两组临床资料比较

3 讨论

2015年，全球范围内由冠心病引起的死亡事件占所有死亡事件的16%[6]。最新发布的《中国心血管病报告2017》指出，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管疾病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万，心血管疾病死亡率高于肿瘤和其他疾病居首位，其住院费用也在快速增加，已成为重大的公共卫生问题[7]。CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分是非瓣膜病房颤患者脑卒中危险分层评分，用于临床指导抗凝药物的应用。近年来研究显示该评分系统还可预测冠心病的发生、冠脉病变严重程度及冠心病的预后。Kirigaya等[8]在一项纳入143例冠状动脉造影未见明显狭窄的疑诊或确诊冠心病患者的研究中发现CHADS2评分与冠状动脉微血管功能障碍(定义为冠状动脉血流储备<2.5)密切相关。Funabashi等[9]研究结果提示CHA2DS2-VASc评分可预测冠脉病变严重程度。Ntaios等[10]研究发现,随着CHA2DS2-VASc评分升高，患者5年病死率、脑卒中再发率、心血管事件均明显升高。

CHADS2及其衍生评分与冠脉病变严重程度关系的具体病理生理机制尚不清楚。可能原因包括：其一，该评分系统包括的非瓣膜病房颤患者发生卒中的独立危险因素如年龄≥75岁、高血压、2型糖尿病及卒中病史等多被证实同样是冠心病的危险因素，该评分系统是这些因素的综合。其二，动脉硬化是一种炎症性疾病，炎性反应导致血管内皮损伤，引发巨噬细胞浸润及斑块形成，而且炎性细胞因子增加斑块处巨噬细胞活性，使斑块更易破裂[11]。研究发现炎性因子CRP、hs-CRP与CHA2DS2-VASc评分及CHADS2评分水平呈正相关[12,13]，因而猜测其可能与冠脉病变严重程度相关。

本研究中冠心病患者CHADS2及其衍生评分均与SYNTAX评分呈正相关，其中CHA2DS2-VASc-HSF评分与SYNTAX评分的相关系数最高。提示CHADS2及其衍生评分三者对冠脉病变严重程度均有一定预测价值，但CHA2DS2-VASc-HSF评分的预测价值可能更高。此与李月蕊等[14]报道CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及CHA2DS2-VASc-HSF评分与Gensini评分呈正相关的结果一致。

本研究结果还显示，冠心病患者CHADS2及其衍生评分均对重度冠脉病变有一定预测价值，尤其是CHA2DS2-VASc-HSF评分>4.5分的患者，往往预示其冠脉病变重，出现冠脉多支病变、左主干病变、弥漫病变、长病变及完全闭塞病变的风险增加，更适合采用CABG治疗方式。 本研究的局限性：①研究是单中心、小样本的回顾性研究，研究对象中轻中度冠脉病变患者较多，男性比例较大，所得出的结论需进一步进行大规模、前瞻性研究验证。②SYNTAX 评分法通过对每个病变的形态学特征进行目测而评分，不同观察者之间和不同观察时间对同一病变的判断水平会有差异，需多个经过专业培训的心脏专家共同作出判断。

综上所述，CHADS2及其衍生评分均与冠状动脉严重程度呈正相关，三者对冠脉病变严重程度均有一定预测价值，CHA2DS2-VASc-HSF评分>4.5分的患者可能预示冠脉病变严重，但冠状动脉病变发生原因复杂，治疗应结合冠状动脉病变特点、SYNTAX评分及患者所具有的冠心病危险因素选择合适的再血管化治疗策略。