胸乳入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术的疗效分析

郭方东，王文瑞，王 平

(1.大连大学附属中山医院，辽宁 大连，116001；2.德州市人民医院；3.浙江大学医学院附属第二医院)

近40年，甲状腺癌发病率增长迅速，美国SEER数据库最新资料显示，甲状腺癌发病率年均增长3.6%，其中乳头状癌年均增长4.4%[1]。甲状腺乳头状癌确诊时有30.0%～80.0%伴有颈部淋巴结转移[2-3]，其中伴有侧颈淋巴结转移可高达40.0%[4]。颈部淋巴结转移影响患者预后，尤其颈侧区淋巴结转移是影响复发及预后的高危因素[5]。对于存在颈侧区淋巴结转移的分化型甲状腺癌，全腔镜甲状腺癌颈淋巴结清扫给患者带来较好的美容效果及较小的心理创伤。经胸乳入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术在甲状腺外科领域的创新性实践是甲状腺手术微创化的最新探索。本研究旨在采用不同的手术方式探究颈侧区淋巴结清扫术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2019年6月在浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科行颈侧区淋巴结清扫术的82例分化型甲状腺癌患者作为研究对象，对照组行传统开放颈淋巴结清扫术(n=47)，研究组行胸乳入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术(n=35)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 (1)经B超、CT或穿刺病理检查为分化型甲状腺癌，并伴有颈部淋巴结转移；(2)无甲状腺手术史；(3)甲状腺功能正常；(4)原发灶及转移灶未侵犯周围组织；术前影像学提示转移淋巴结最大直径≤3.0 cm、Ⅱ区转移淋巴结无融合及囊性变；Ⅴ区﹑Ⅰ区无淋巴结转移。排除标准：(1)严重心、肝、肾功能异常；(2)伴有严重呼吸系统疾病或其他系统疾病无法耐受麻醉、手术；(3)病例资料不完整及无法接受随访；(4)认知功能障碍。

1.3 手术方法 根据甲状腺癌诊疗规范(2018版)，侧颈区淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。胸乳入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术的原则、范围与开放手术基本一致，本研究按开放清扫的入路，应用于腔镜颈侧区淋巴结清扫，安全可行，也符合甲状腺乳头状癌包膜内转移病例的无瘤原则[6]。采用胸锁乳突肌的肌间入路清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区与部分Ⅴb区淋巴结[7]。采用气管内插管全身麻醉，患者取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，颈部轻度过伸位，头转向对侧，常规颈胸部消毒铺巾，术者立于患者两腿之间，扶镜助手立于患者右侧。胸乳入路第一穿刺孔为1.2 cm，选择双侧乳头连线中点偏右侧胸骨旁2～4点作为观察孔，分别于右乳晕11～12点、左乳晕10～11点做0.6 cm切口为操作孔。观察孔注入膨胀液(1∶500 000肾上腺素的生理盐水70 mL加20 mL罗哌卡因)。建立可供操作的空间，先根据“王氏七步法”行腔镜甲状腺腺叶切除[8]及中央区淋巴结清扫。行颈侧区淋巴结清扫时，先用分离钳寻找锁骨头与胸骨头的潜在间隙，用超声刀由下至上游离，下至锁骨，上至颅底平面。合理使用专用拉钩，将胸骨头与锁骨头拉向两侧，暴露肩胛舌骨肌，为方便操作，用超声刀常规离断肩胛舌骨肌。打开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面分离淋巴脂肪组织，并逐步将颈内静脉向内侧牵拉暴露迷走神经，清扫颈内静脉后方组织。Ⅳ区在静脉角处显露胸导管或淋巴导管，胸导管的颈干与锁骨下干的交通淋巴管，尽可能用Hem-o-lok夹闭以防止术后淋巴瘘。如果胸导管或右淋巴导管损伤，必须结扎或用Hem-o-lok夹闭[6]。再显露颈横血管、C3、C4神经根，从内向外、自下而上清扫Ⅳ、Ⅲ、部分Ⅴb及ⅡA区淋巴结。传统开放手术是在胸骨切迹上1～2 cm处按皮纹方向做长低位弧形切口，自健侧胸锁乳突肌前缘至患侧胸锁乳突肌外缘或患侧斜方肌前缘。颈部较长、术野显露不充分时可选用“L”形或反“L”形切口，此切口是在长低位弧形切口的基础上沿斜方肌前缘向上延长，形成“L”形或反“L”形，传统“L”形切口应达乳突。见图1～图4。

图1 胸乳入路 图2 胸锁乳突肌肌间入路

图3 Ⅳ区清扫 图4 显露副神经

1.4 观察指标 (1)观察两组患者术中出血量、颈清时间、术后引流总量、引流时间、术后住院时间、疤痕长度。(2)统计术后患者切口愈合不良(切口积液或感染)、皮瓣坏死、面部肿胀、乳糜漏等并发症情况。(3)术后疼痛情况按疼痛数字评分法，以0～10分评估疼痛程度，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。(4)评估颈侧区淋巴结清扫情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者年龄、性别、肿瘤位置、身高、体重、转移淋巴结最大直径差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术情况的比较 两组颈清时间、术后引流总量、引流时间差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组术后住院时间、清扫淋巴结数量、阳性淋巴结数量及切口愈合不良、面部肿胀、乳糜漏、颈胸部感觉异常发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

2.3 两组术后疼痛情况的比较 两组术后疼痛情况差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别年龄(岁)性别(n)男女位置(n)左侧右侧身高(cm)体重(kg)转移淋巴结最大直径(cm)研究组39.82±6.566291619158.93±2.3857.56±2.871.85±0.36对照组41.25±5.199381928162.35±0.6958.58±1.732.02±0.04t/χ2值-0.3260.0060.008-1.047-0.349-1.112P值0.3780.8290.6980.2850.3020.265

表3 两组患者并发症及疼痛程度的比较[n(%)]

组别并发症切口愈合不良面部肿胀乳糜漏颈胸部感觉异常疼痛程度轻度中度重度研究组01(2.86)1(2.86)1(2.86)27(77.14)7(20.00)1(2.86)对照组2(4.26)2(4.26)2(4.26)2(4.26)21(44.68)16(34.04)10(21.28)χ2值1.5270.1110.1110.11110.095P值0.2170.7390.7390.7390.006

3 讨 论

1997年Hüscher等首先报道腔镜甲状腺腺叶切除术，取得了满意的美容效果，为腔镜甲状腺手术的开展奠定了基础。经过20多年的发展，腔镜甲状腺切除术的适应证已扩展至分化型甲状腺癌。对于术前怀疑有颈外侧区转移的患者，根据已有文献，腔镜下能完成择区性的颈侧区清扫是安全、可行的[9]。Yan等[10]也报道了12例经胸乳入路的腔镜下颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，手术时间为243 min，颈外侧区淋巴结清扫数量为21.8。

本研究结果显示，两组颈清时间、术后引流总量、引流时间、术后住院时间、清扫淋巴结数量﹑阳性淋巴结数量、切口愈合不良、面部肿胀、乳糜漏、颈胸部感觉异常发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示经胸乳入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术安全、有效，值得进一步推广。分化型甲状腺癌女性患者所占比例较高，患病率也趋于年轻化，在同样疗效的前提下，美容要求及功能保护的诉求日益强烈，提高患者生存质量是甲状腺外科医师的不懈追求。相较长低位弧形切口及“L”形切口，腔镜颈侧区清扫术给患者带来的社交及心理影响降至最低，美容优势明显。通过腔镜放大功能，胸乳入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术很好地弥补了开放手术Ⅱ区清扫时难以解剖辨认副神经、颈部血管等重要结构的缺点，超声刀可精准地电凝小血管，有效减少术中出血，术野清晰，神经副损伤也大大减低，因此术后疼痛、麻木等不适感明显减轻，提高了手术安全性。

结合本研究结果，我们体会：(1)明确清扫范围：侧颈淋巴结清扫包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区大家已公认[2,11]，需关注具有标志意义的“四条线”，即二腹肌后腹、锁骨下静脉、迷走神经及胸锁乳突肌外缘或斜方肌前缘。(2)理清解剖层次：四个组织层次。一是皮瓣层次，应找准颈阔肌与颈深筋膜浅层之间的相对无血管区进行解剖，注意保护面神经下颌缘支、颈丛神经皮支等，必要时注意保留好颈外静脉[12]；二是肌肉层次，主要是沿胸锁乳突肌与带状肌表面解剖，完整切除肌膜及其周围淋巴脂肪组织，需格外注意胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结的清扫[12]；三是鞘膜层次，在小心保护颈总动脉、迷走神经的前提下，自上而下紧贴颈动脉鞘解离血管鞘，直至骨骼化；四是椎前筋膜层次，于椎前筋膜浅面“黄白间隙”中分离，避免损伤椎前筋膜深面的交感神经链、膈神经等重要组织，同时清扫颈神经(C2、C3、C4)及其分支周围的淋巴脂肪组织[13]。(3)细节决定成败，防止重要血管、神经的副损伤，预防淋巴瘘：胸锁乳突肌前缘-副神经下缘血管分支，为胸锁乳突肌内侧面的营养血管穿支，多数在胸锁乳突肌前缘上1/3与副神经相伴行，清扫至该区域寻找副神经时需及时预处理，以避免出血影响副神经的寻找或在慌乱止血中不慎损伤副神经；二腹肌下缘-颈内静脉外侧分支，术中暴露上颈部至二腹肌下缘一般会比较困难，尤其解剖颈内静脉上段时容易损伤其外侧血管分支，甚至在慌乱钳夹的过程中撕裂颈内静脉主干导致大出血，因此提前预处理该小分支意义重大；颈横动脉上升支，常在Ⅳ区、Ⅴb区清扫淋巴结时会遇此小血管，此动脉分支出血常严重影响术野，因此显露保护颈横动脉时应注意结扎处理该分支。注意保护好颈丛分支及与副神经的交通支。与侧颈淋巴结清扫密切相关的主要是第2～4颈神经(C2、C3、C4)及分支[12]。处理颈静脉角，由上至下、自内而外清扫Ⅳ区淋巴结时应小心轻柔地分离，用超声刀间断凝闭，必要时用Hem-o-lok夹闭，彻底清扫该区域淋巴脂肪组织，预防淋巴瘘。

传统开放手术是所有手术的基础，颈部淋巴结清扫术经历手术范围由大到小，手术理念从追求根治到根治与功能保护并重。随着影像学、穿刺细胞学、分子基因检测等诊断技术的不断进步，我们应在遵循指南的前提下根据病情选择个体化的颈淋巴结清扫方案，使患者获得最佳的初始治疗。腔镜技术的不断进步及手术适应证的拓宽，在不影响根治效果的基础上，合理选择病例，可在根治的同时为患者提供兼顾微创、美容及功能保护的个体化精准治疗。

综上所述，经胸乳入路行腔镜颈侧区淋巴结清扫术安全、可行，具有颈部无疤痕残留、术后疼痛轻、美容效果好等优点，提高了患者的生存质量，使患者在工作、社交中更加自信。