后腹腔镜手术治疗感染坏死性胰腺炎的临床疗效分析

李舒凡，徐继威，李 嘉，张彩云，曾华东，温苑章

(梅州市人民医院，广东 梅州，514031)

重症急性胰腺炎(serious acute pancreatitis，SAP)病情凶险，病死率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，往往涉及全身多个脏器；其中胰腺坏死并感染是SAP患者死亡的重要原因[1-2]。急性胰腺炎开始通常为无菌性坏死，然而一旦并发感染，患者全身状态可迅速恶化，对于感染坏死性胰腺炎，目前公认的治疗原则是清除感染灶，术后充分、持续的引流。但开腹行坏死组织清除术创伤大，术后并发症及死亡率均较高[3]。近年，微创外科技术蓬勃发展，应用腔镜技术沿腹膜后入路对胰周感染坏死组织进行清除、引流开始在临床上得到应用。自2016年1月以来我院采用此技术治疗6例SAP患者，效果较满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月至2019年2月梅州市人民医院肝胆外一科共为6例SAP患者行后腹腔镜手术治疗，其中男4例，女2例，中位年龄49(37～63)岁。病因高脂血症4例，酒精性2例。5例无特殊病史，1例有糖尿病病史；4例入院后空腹血糖>11.1 mmol/L。患者发病后10 d～4周出现呼吸困难、高热不退等严重的全身中毒症状，最高APACHE中位评分12(9～21)分，术前行CT检查，提示坏死性胰腺炎并腹膜后大量积液，其中4例术前先予以彩超定位下行胰周积液穿刺引流术，全身中毒症状可缓解，但1～2周后再次出现反复高热、心率增快、呼吸困难等感染中毒症状。患者入院至首次手术中位时间38.5(11～63)d，首次手术时间75～100 min，平均(84.0±6.7)min。术前24 h对患者进行Marshall评分及Balthazar CT评级。Marshall评分均≥2分，Balthazar CT评级D级4例，E级2例。

1.2 手术方法 术前予以奥曲肽抑制胰酶分泌、预防性应用抗生素、禁食、通便、保护各脏器功能等常规处理，入院后常规进行Marshall评分，以评估胰腺炎的严重程度，行全腹部CT增强扫描，并行Balthazar CT评级，以了解胰腺坏死及积液分布范围，尽早行肠内营养，3例留置鼻空肠管，加强营养支持治疗。术前根据患者病情并仔细阅CT片，了解胰腺坏死范围及胰周、腹膜后积液分布(图1、图2)。患者取右侧卧位，抬高腰桥，行三孔法后腹腔镜肾上腺手术，分别于左腋后线肋缘下、左腋中线髂前上棘上2 cm、左腋前线肋缘下(图3)穿刺Trocar[4]。腹腔镜探查，见腹膜后组织水肿，切除多余腹膜外脂肪，显露肾周筋膜，于腹膜返折外侧打开肾周筋膜，进入降结肠与左肾之间水肿的肾周间隙，小心分离此间隙，切开肾前腹膜，进入肾旁前间隙(图4)，吸除脓性积液，吸取的脓液进行细菌培养及药敏试验，扩大切口，进入脓腔，用组织钳小心、反复、多次取出黑色坏死组织(图5、图6)，冲洗脓腔，术区彻底止血，分别于胰腺前、下方置入带有冲洗及多个侧孔的引流管，由腹壁切孔引出并固定(图7)。

1.3 术后处理 急性坏死性胰腺炎手术均无法一次性清除所有坏死组织，且疾病本身特点导致术后必然有胰腺的继续坏死及胰周积液的蓄积，因此术后通畅引流与冲洗显得尤为重要。患者术后予以3 000～6 000 mL生理盐水持续灌洗，并予以低负压吸引，注意保持引流管通畅。

图1 术前胰周大量积液及坏死组织 图2 术前穿刺引流管

图3 术中Trocar分布图 图4 吸引器所示为刚进入肾旁前间隙，可见脓液

2 结 果

4例经过1次手术，2例经过2次手术；1例行双侧手术，5例经左侧入路、入院至首次手术时中位时间38.5(11～63)d。6例患者均顺利完成手术，首次手术时间75～100 min，平均(84.0±6.7)min。术中积液细菌培养分别为大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、布氏柠檬酸杆菌及鲍曼不动杆菌，术后全身中毒症状迅速4例经过1次手术，2例经过2次手术；1例行双侧手术，5例经左侧入路、入院缓解，1周后复查CT，提示坏死组织及胰周积液明显减少(图8)。1例患者术后2周再次出现高热不退，复查CT提示胰周坏死及积液较一周前增多，再次行右侧后腹腔镜手术，患者取左侧卧位，方法同左侧后腹腔镜手术，术后症状迅速缓解。2例患者出现术后并发症，1例入院11 d施术，术后2周引流管见黄色带有少许粪渣样积液引出，考虑合并结肠瘘，先行保守治疗1周，引流管仍有粪渣样积液引出，10～50 mL/d，遂再次行回肠末段双腔造瘘术，术后继续引流管冲洗，引流液逐渐澄清；1例患者于术后1周引流管引出鲜红色血性液，复查血常规血红蛋白进行性下降，考虑腹腔出血，予以输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀，加强止血治疗后无再出血。4例患者术后无并发症发生，患者腹腔引流液澄清且<5 mL后，逐步(每次2 cm)退出引流管，直至完全拔除，患者腹膜后积液及坏死组织均完全消失。随访1个月～3年，均无复发。

图5 用组织钳小心取出黑色坏死组织 图6 术中取出的坏死组织

图7 术后留置引流管位置 图8 术后胰周积液及坏死组织明显减少

3 讨 论

SAP并发胰周感染坏死一直是急性胰腺炎的治疗难点，备受关注。胰腺感染坏死是SAP的严重并发症[5]，减轻腹腔及腹膜后压力，尽可能清除坏死组织，减少毒性物质的吸收是成功救治SAP的主要外科手段[6]。本组6例患者，Marshall评分均≥2分，提示伴有器官衰竭，患者均有呼吸衰竭，其中4例合并肾功能衰竭，2例出现休克症状，如不及时外科干预，无法控制感染，从而危及生命。传统开腹手术及术后持续灌洗作为经典术式挽救了不少SAP患者的生命，但经腹腔入路需打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，进而显露胰腺各段，这就不可避免地干扰了腹腔各脏器，并将腹膜后病菌带入腹腔，增加腹腔感染，且引流管由腹膜后经腹腔引流至腹壁外，容易引流不畅，压迫肠管还可能造成肠瘘及腹腔出血。2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会发布的《急性胰腺炎治疗的循证指南》中指出，对于有症状的感染性坏死患者，坏死组织微创清创术优于开放清创术[7]。常用的微创方法包括经皮穿刺置管引流、腹腔镜胰腺坏死组织清除、肾镜经窦道坏死组织清除等。国内陈平等[8]采用腹腔镜经腹腔入路进入腹膜后，对胰腺坏死组织进行清除并置管引流，疗效满意，但理论上仍不可避免地面对腹腔与腹膜后相通所致细菌移位、腹腔感染等问题。Sileikis等[9]曾于2007～2009年采用三孔法腹腔镜经腹膜后行胰腺坏死组织清除、置管引流术，共治愈8例SAP患者。国内刘荣等[10]为1例感染坏死性胰腺炎患者行双侧胰腺坏死组织清除、置管引流术，疗效满意。

自2016年开始我们采用后腹腔镜技术，经腹膜后入路对胰腺坏死组织进行清除、引流。相较经皮肾镜术前需经腹膜后留置引流管，本方法更为直接，三孔法安全性高，可直接进入肾旁前间隙，直视下行坏死组织清除。经皮肾镜手术受限于视野及操作空间，本方法视野良好，可操作空间较大，出血易控制，且引流管可任意放置，引流更为充分。引流管不经过腹腔，对腹腔干扰小，不易造成腹膜后积液及病菌流入腹腔从而导致腹腔感染。6例患者术后感染中毒症状均迅速缓解，引流管留置6周～3个月，均保持通畅。大多数SAP合并胰腺感染坏死发生在胰腺体尾部，常有胰周脂肪组织坏死，有时渗入左侧结肠旁沟，本组患者均采用左侧入路，通常一次手术可将坏死组织清除干净，仅1例患者行双侧手术，降低了治疗过程中反复多次清创手术给患者带来的创伤，更加符合微创理念[11]。作者认为，对于胰腺体尾部靠背侧坏死合并大量积液的患者，适合行后腹腔镜手术，首次手术采用左侧入路。但胰腺炎患者腹膜后组织水肿，不利于辨认腹膜后间隙，我们的经验是术前穿刺置管引流，术中清除腹膜外脂肪组织，经引流管注入约1 000 mL的生理盐水，使肾旁前间隙更为肿胀，利于术中辨认及寻找。

SAP的外科干预时机一直是争论焦点，原则上出现胰腺感染坏死应外科干预，自2000年以来，越来越多的学者认为，SAP的外科干预时机应尽量延后[12-13]。无菌性胰周坏死可暂不处理，出现感染坏死后可考虑先行穿刺引流，缓解全身中毒症状，尽量将坏死组织清除术延迟至4～6周后[14]。本组患者中位时间38.5(11～63)d，4例入院1～3周在彩超定位下行胰周积液穿刺引流术，有效缓解了全身中毒症状，1～2周后再次出现反复高热、心率增快、呼吸困难等感染中毒症状，行后腹腔镜胰腺感染坏死组织清除、引流术，效果满意。早期手术的1例患者，入院10 d出现全身感染中毒症状，伴呼吸、肾功能衰竭，予以积极ICU治疗的同时，次日行后腹腔镜胰腺坏死组织清除、引流术，虽然迅速改善患者中毒症状，但术后出现结肠瘘，经保守治疗一周后仍有粪渣样引流，最终开腹行回肠末端双腔造瘘术。而且早期手术用组织钳清除坏死组织时，容易将包裹至坏死组织内未机化的小血管撕裂引起出血。笔者体会，对于绝大多数患者，手术时机应选择在4周后，此时患者已基本度过急性炎症及多器官衰竭期，病情较平稳，胰周坏死组织开始局限包裹，有助于术中减少损伤结肠及腹腔出血的几率。术前先行穿刺引流，一方面可缓解中毒症状，另一方面有助于术中寻找肾旁前间隙，减少术中副损伤所致的出血、肠瘘等并发症。此外，组织钳夹取坏死组织时应小口反复多次钳夹，尽量避免大块暴力撕扯坏死组织，出现渗血可予以双氧水冲洗、压迫止血。因此，后腹腔镜胰腺坏死组织清除、引流术同样适于Step-up原则，以减少手术并发症。

综上所述，SAP并发胰周感染坏死行后腹腔镜胰腺坏死组织清除、引流术安全、疗效确切，通常采用左侧入路，遵循Step-up原则，术中规范操作可减少手术并发症。