流动育龄妇女药物流产失败的人口学特征及影响因素分析

吕燕萍， 梁秋峰

(上海市嘉定区妇幼保健院计划生育科，上海 201821)

随着社会经济的发展，我国流动人口数量持续增加，至2014年年末流动人口已达2.53亿人，其中育龄妇女是流动人口中的主体。上海嘉定妇幼保健院地处上海郊区，多年来已成为外来流动人口的聚居地。早期终止妊娠的手段包括人工流产和药物流产，由于人工流产为侵入性操作，常常会出现子宫穿孔、子宫内膜损伤、宫腔黏连等并发症或后遗症，严重影响育龄妇女的身心健康。现因为药物流产的非侵入性，且安全有效，已成为早孕妇女终止妊娠的首选方式，且目前临床采用的米非司酮联合米索前列醇用药方案通过了英国皇家妇产科学院认证，其亦认为药流的安全性要高于手术流产。但药物流产依然有一定的流产失败率。本研究旨在发现影响流动育龄妇女药物流产成功的高危因素，为提高药物流产的成功率寻找理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年10月至2017年10月上海市嘉定区妇幼保健院进行药物流产的1226例育龄妇女，分为药流成功组(n=1049)和失败组(n=177)。所有纳入者均知情同意，为非沪籍，且在本地居住时间大于6个月。

1.2 数据收集方法

收集、记录纳入者的年龄、学历、婚姻情况、职业、流动时间、不良嗜好、避孕方式、流产史、剖宫产史、此次妊娠天数及经阴道超声采集的孕囊直径、子宫位置、是否合并生殖道畸形、子宫肌瘤以及行妇科及白带检查是否有急性盆腔炎症等情况，若患有盆腔急性炎症，则需炎症控制后再用药。

1.3 药流方法

患者于第1天晨空腹服用米非司酮片(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字: H10950347)50mg，之后12h服用米非司酮25mg，连服2d。第3天晨空腹服米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司，国药准字号： H20073696)0.6mg，留院观察6～8h，无异常可离开。

1.4 药流结果判定

药流成功者指完全流产： 用药1周内孕囊完整排出，超声复查宫腔未见孕囊回声；药流失败： 用药1周内孕囊未完全排出或继续妊娠者，超声检查宫腔内有残留或检测到孕囊及胎心搏动，需行清宫术或人工流产终止妊娠。

1.5 统计学处理

采用Spss17.0统计软件进行统计分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多分类有序Logistic逐步回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

根据本人口学特征及专科信息分析发现： 患者在年龄、剖宫产史，停经天数、孕囊直径、子宫位置、生殖道畸形、盆腔炎症等方面两组数据差异有统计学意义(P<0.05)，而在是否已婚、学历、职业、流动时间、不良嗜好、避孕方式、流产史及是否合并子宫肌瘤等数据差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 人口学特征及专科因素分析

(续表1)

2.2 流动孕龄妇女药物流产多因素分析

将单因素分析差异纳入多因素Logistic回归分析，结果显示患者年龄<20岁、剖宫产≥2次，停经45～49d、孕囊直径≥20mm，合并生殖道畸形以及慢性盆腔炎症是影响流动孕龄药物流产成功率的高危因素，见表2。

表2 影响药物流产成功的Logistis回归模型

3 讨 论

随着社会经济发展，我国流动人口持续增加，我院地处上海市近郊，已成为外来流动人口的聚居地。2015年上海市统计局发布数据显示，至2014年末，上海户籍人口1429万，流动人口达996万，且主要聚集在上海郊区。流动育龄妇女比重也迅速增加，其非意愿终止早期妊娠的发生率不断增长。妊娠早期行药物流产终止妊娠被广泛应用，但临床中发现，用药者由于存在个体差异或其他原因，部分患者仍可发生药物流产失败，这影响着患者的生殖健康。

医学上将妇女年龄<18岁者的妊娠界定为高危妊娠。本研究中流动人口年龄<20岁的药流失败率达44.63%，而在药流成功者仅占14.01%，差异具有统计学意义(P<0.05)，因其年龄较小，心智发育不成熟，多为婚前性行为导致的非意愿妊娠，不仅精神层面得不到家庭和社会的支持，而又担心并发症及后遗症，常伴有焦虑、烦躁等不良情绪，以致精神过度紧张、内分泌失衡，致流产失败。这与文献[7]报道的精神处于长期紧张状态下可能和诱发肾上腺分泌相关激素存在一定关联相一致。

大量研究认为随着孕周的增长，药物流产的不全流产率和失败率也在增加。本研究中发现： 当停经时间≥45d时，孕囊直径多≥20mm，其在流产失败组中占63.84%，流产成功组中仅占16.97%，差异有统计学意义(P<0.05)。

随着妊娠时间的延长，孕激素受体也在增长，米非司酮拮抗力下降，常规给药方式的药物浓度不足以对孕激素进行有效的拮抗，从而导致药物流产失败率升高。另药物流产时若合并盆腔炎症，导致子宫内膜充血水肿，内膜内孕酮受体和米非司酮之间的亲和力下降，影响药物流产成功率。

2005—2015年中国的剖宫产率增加了46.2%，瘢痕子宫的流产安全问题越来越受到广大学者的关注。Au等对有剖宫产史的妊娠妇女子宫峡部瘢痕处肌层的缺损与药物流产成功率的关系进行研究，提示剖宫产瘢痕缺陷与流产失败率有关(OR=3.32，95%CI： 1.63～6.75)，而且缺损率和失败率呈线性相关(P=0.015)。剖宫产手术者子宫局部易形成瘢痕组织，且损伤了子宫肌纤维的完整性，减弱了子宫收缩力，导致孕囊脱落困难而发生流产失败。本研究中剖宫产≥2次者在流产失败组高达45.76%，在流产成功组仅占14.01%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

本研究还发现，非水平子宫、合并子宫畸形者药流成功率较低，二者与子宫水平位及子宫无畸形者相比差异有统计学意义(P<0.05),子宫非水平位因宫体与宫颈口之间行成一定夹角，合并生殖道畸形者，均可使产轴歪斜，节律性收缩较弱，孕囊排除遇阻，流产失败[10]。

流动育龄妇女在学历、婚姻、职业、流动时间、不良嗜好、避孕方式等方面差异无统计学意义，但也发现药流失败者学历偏低(高中及以下比例均达80%甚至以上)，脑力劳动者偏少(办公室人员仅占10%左右)；其避孕方式中还有较高人群选择不安全的避孕方式，如体外受精及安全期避孕(这两项比例占30%～40%)。另外，流产失败组合并慢性盆腔炎症者比例达13%～22%，慢性炎症不仅增加药流失败率，也损害女性生殖健康。故应加强对于文化水平低、收入少、无医疗保障的外来流动人口进行计划生育宣教，提高其避孕意识，促进其生殖健康。

随着我国全面二孩政策的放开，流动育龄妇女的生育问题亦越发突出[11]。综上所述，影响药流成功的因素很多，但结合本研究： 年龄、剖宫产史、停经天数、孕囊直径、子宫位置、生殖道畸形及盆腔炎症均可影响药物流产结局。因而在选择药物流产前，应全面考虑流产女性的各方面因素来选择流产方式，提高药物流产成功率。