社区H型高血压患者血压变异性与血同型半胱氨酸及尿酸的关系

李 琳， 罗 明

(同济大学附属同济医院心血管内科，上海 200065)

H型高血压是指伴有同型半胱氨酸(homocy-steine, Hcy)高于10μmol/L的原发性高血压，约占我国成人高血压的75%。在西方，H型高血压已呈下降趋势，但我国的发病率仍居高不下。人体的血压水平不仅受机体内部内源性机制的调控，同时也受到机体外诸如环境、昼夜节律等各种因素的调节。血压变异性(blood pressure variability, BPV)与高血压靶器官损害密切相关，而H型高血压患者血浆中增高的Hcy是导致机体多种靶器官损害的重要因素。本研究分析401例H型高血压患者临床资料，探讨Hcy、血尿酸(serum uric acid, SUA)与BPV相关性及不同血压水平组Hcy、SUA、BPV的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月—2017年7月在上海市杨浦区定海社区卫生服务中心诊断为H型高血压的401例患者，其中男268例，女133例，年龄28～76岁，平均年龄(55.6±11.2)岁。选取同期在我社区健康体检者40例为对照组，男性28例，女性12例，年龄31～74岁，平均(54.8±10.8)岁。统计患者年龄、性别、身高、体质量、烟酒史、糖尿病、心血管疾病史等。所有患者均检查总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol, HDL-c)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol, LDL-c)、SUA、Hcy及血糖(blood glucose, Glu)。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准： 所有高血压患者符合高血压诊断标准(《中国高血压防治指南2010》)。排除标准： 近3个月内口服降压药物、口服叶酸或B族维生素、心肌病心肌炎等心脏疾病、肝肾功能异常、糖尿病、脑血管意外、恶性肿瘤、风湿免疫疾病、内分泌疾病等患者。

1.3 方法

血压测量： 按照《中国高血压防治指南2010》建议的测量方法测量。采用WelchAllyn型动态血压仪检测患者肱动脉24h血压，其中8∶00～22∶00为白昼时间段，30min测量并记录1次；22∶00～8∶00为夜间时间段，每小时测量并记录1次，记录24h收缩压(SBP)标准差(24hSSD)、24h舒张压(DBP)标准差(24hDSD)、白昼(6∶00～22∶00)收缩压标准差(dSSD)、白昼(6∶00～22∶00)舒张压标准差(dDSD)、夜间(22∶00～6∶00)收缩压标准差(nSSD)、夜间(22∶00～6∶00)舒张压标准差(nDSD)。若24h内有效地检测次数少于应获得次数的80%，或每小时区间内有漏缺数据，该类患者资料不列入统计分析，有效收缩压读数标准70～260mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压40～150mmHg，脉压20～150mmHg。血压分级标准(采用《中国高血压防治指南2010》建议的标准)： 1级高血压： SBP 140～159mmHg和(或)DBP 90～99mmHg；2级高血压： SBP 160～179mmHg和(或)DBP 100～109mmHg；3级高血压： SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg。所有患者均签订知情同意书。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况比较

3组不同血压水平组与对照组的年龄、性别、烟酒、家族史、体质量指数(body mass index, BMI)、血脂水平、血糖相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组不同血压水平组与对照组一般特征

2.2 Hcy、SUA及各BPV指标相比较

高血压1级65例，合并高尿酸血症6例、高Hcy 4例、三者共存2例；高血压2级109例，合并高尿酸血症21例、高Hcy14例、三者共存8例；高血压3级227例，合并高尿酸血症62例、高Hcy57例、三者共存31例。Hcy在高血压1级与正常血压组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，高血压2级及高血压3级与正常血压组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；与正常血压相比，SUA伴随血压分级的升高而增高(P<0.05)；高血压1级与高血压2级比较，24hSSD、24hDSD、dSSD差异无统计学意义；但伴随着血压升高，24hSSD、24hDSD、dSSD逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)；伴随血压增高，dDSD、nSSd、nDSD有增大趋势，但差异无统计学意义，见表2。

2.3 Hcy、SUA与各BPV指标的Pearson相关性

Hcy与24hSSD、24hDSD、dSSd、dDSD呈正相

关(P<0.01)；SUA与24hSSD、dSSD、nSSD呈正相关(P<0.05)，见表3。

表2 不同血压水平组与正常血压组Hcy、SUA及各BPV指标相比较

与对照组比较，*P<0.05；与高血压1级比较，#P<0.05；与高血压2级比较，△P<0.05

表3 Hcy、SUA与各BPV指标的相关性

3 讨 论

BPV是通过24h动态监测人体血压变化，及时了解机体血压波动的特点及规律，用于诊断和排除高血压，并针对不同情况合理使用降压药物，以此有效降低高血压患者致死率和致残率。研究表明，健康人BPV呈“双峰一谷”曲线变化，日间血压较夜间血压高10%～20%，以保护心脑血管正常结构和功能，同时适应机体的活动。当机体出现夜间血压增高甚至高于白昼血压时，机体松紧效应相应减弱甚至消失，导致人体靶器官出现高负荷压力，从而发生心脑血管意外。因此，有人认为BPV是外部刺激因素与心血管自主神经调节机制相互作用的结果，也是反应交感神经和迷走神经对心血管调节的动态平衡，是一种能评价心血管自主神经调节活动的无创指标。本研究表明，高血压1级及高血压2级相比，24hSSD、24hDSD、dSSD差异无统计学意义(P>0.05)；伴随着血压升高，24hSSD、24hDSD、dSSD逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)。

有研究表明，Hcy水平与心脑血管疾病风险呈正相关，Hcy升高是心脑血管疾病的独立危险因素之一。H型高血压患者，高血压与高Hcy血症两种危险因素并存，使得H型高血压患者心血管事件发生率较单纯高血压患者高约5倍。目前认为Hcy引起高血压的机制主要为： (1) Hcy增多促进损伤的动脉内皮脂质沉积形成斑块钙化，加速形成动脉粥样硬化；同时，产生炎症介质、趋化因子及生长因子等促进组织与细胞损伤，引发血管狭窄。(2) 高Hcy加快血管平滑肌增殖、增生和分化，出现机体血管内膜中层增厚，引起血管内阻力增加，引发高血压[4-5]。(3) Hcy增多生成羟自由基、过氧化物等，损伤血管内皮细胞，导致内皮源性的NO和内皮素(endothelin, ET)等相关舒张血管的物质减少，血管扩展性下降、外周血管阻力增加而发生高血压。(4) Hcy升高时，通过抑制凝血酶调节蛋白的表达，破坏正常的凝血机制，导致血小板功能紊乱，进一步加快形成血管内血凝块，增加高血压发生率[7-8]。本组正常血压组与高血压1级与相比，Hcy差异无统计学意义(P>0.05)，但高血压2级及高血压3级正常血压组相比，Hcy差异均有统计学意义(P<0.05)；且伴高血压级别升高，Hcy呈逐渐升高趋势。

Hcy主要在肾脏完成代谢和排泄，肾小球滤过率下降和肾小管代谢异常均可导致Hcy水平升高。目前认为H型高血压患者Hcy导致肾功能受损的可能机制主要如下。(1) 肾血管内皮损伤。Hcy氧化应激反应过程中产生大量的过氧化物、自由基等，抑制NO合成酶，同时损伤内皮依赖性的血管扩张，最终导致肾血管壁损伤，促进炎症细胞及纤维蛋白沉积，促进动脉硬化和微血管栓塞。(2) 加快肾血管平滑肌细胞增生[10]。由于Hcy可通过促进血管平滑肌细胞从静止期进入细胞周期，诱导平滑肌细胞增殖，导致肾血管壁进行性增厚，出现肾血管内血流动力学变化，导致肾小球、肾小管病变而损伤肾功能。(3) 肾动脉粥样硬化。Hcy通过影响脂质代谢，促进肾血管壁脂肪堆积，加速肾动脉粥样硬化，同时Hcy使肾血管壁局部损伤处巨噬细胞的聚集，进一步促进动脉粥样硬化，最终导致肾小球萎缩和硬化。(4) 血栓形成。Hcy不仅可促进血小板聚集还可以促进前列腺素合成，致使机体容易形成血栓，加重肾脏微循环障碍而影响肾功能。而尿酸是人体内含氮的物质嘌呤形成的最终代谢产物，是肾功能受损的标志。

流行病学证实SUA每增加59.5μmol/L,高血压发生风险约升高23%。有研究表明SUA升高可促进动脉硬化，加速动脉硬化的进程，是目前公认的高血压发病的独立危险因素，但SUA与高血压分级相关性分析不多。本组研究表明，H型高血压患者中，高血压1级患者SUA已出现异常，且SUA伴随血压分级的升高而增高(P<0.05)。有研究[10]表明，高水平SUA可明显增加老年高血压患者的SSD并促进高血压进展。本研究表明SUA与24hSSD、dSSD、nSSD呈正相关，其机制可能是SUA通过促进机体脂质氧化应激、过氧化等作用，促进氧自由基生成，参与血管炎症反应，致使动脉粥样硬化；同时SUA通过促进血管平滑肌增殖，抑制血管舒张功能导致血管弹性下降，最终导致血压变异性增加。

由此可见，Hcy、SUA、白昼收缩压变异是H型高血压患者危险因素，与高血压分级机严重程度相关密切，严重影响血压波动导致BPV增加。因此，平时诊治H型高血压患者，不仅需要关注患者血压水平，同时还需注意和重视H型高血压患者Hcy、SUA及BPV的管理，为进一步较好地控制血压提供依据。