应用三维标测指导下近似零X线射频消融治疗阵发性室上性心动过速的研究分析

翁金日 陈金灶 吴清国 黄俊伟

（福建省莆田市第一医院，福建莆田351100）

阵发性室上性心动过速是一种常见心律失常，中国人群发病率高达0.25%[1]。PSVT早期症状缺乏特异性，容易被漏诊。PSVT随着时间的推移，患者可出现胸闷、胸痛等症状表现，部分患者甚至急诊入院，严重者可并发心血管事件。PSVT发病机制较复杂，绝大多数的室上速为折返所致[2]。导管消融是治疗PSVT的主要方法，见效快、损伤小、并发症少、治愈率高，相较于药物治疗综合效益较高，成功率可达到98.8%，并发症发生率约为1.0%[3]。国外推荐RFCA作为Ib类适应症。过去普遍采用X线透射下指导RFCA治疗PSVT，是二维标测方法，存在X线照射时间长、判断机制不直观等缺陷，对于复杂的心律失常，治疗难度较大，X线照射时间过长还给患者以及医师带来额外的放射性损害[4]。三维标测系统是当前新型的心血管手术定位技术，能够显示电极导管所处的空间位置及其运动轨迹。本院2016年2月～2017年4月共完成117例室上速射频消融，随机采用圣犹达EnSite NavX三维标测系统（简称NavX系统）近似零X线引导下指导RFCA治疗PSVT，患者67例，采用常规X线透视下指导RFCA治疗PSVT，患者50例，两者进行对比，评价三维标测的效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

收集我院2016年2月～2017年4月住院的室上速患者117例，均有发作性心动过速病史，并有发作时心电图证实示阵发性室上速心动过速，随机分为观察组及对照组，观察组采用圣犹达EnSite NavX三维标测系统指导下近似零X线RFCA治疗PSVT，处理患者67例，其中男20例、女47例，年龄18～64 岁，平均（46.6±10.5）岁。病程（5.5±1.4）年。房室结折返性心动过速（AVNRT）40例，房室折返性心动过速（AVRT）27例。心率（184.2±10.5）次/min。25例有预激综合征表现，5例合并房颤，6例合并高血压，5例冠心病，1例风湿性心脏病，5例退行性瓣膜病。而对照组采用常规X线透视下指导RFCA治疗PSVT处理对象50例，其中男14例、女36例，年龄19～63 岁，平均（47.1±8.8）岁。病程（5.6±1.1）年。AVNRT31例、AVRT19例。心率（182.3±9.4）次/min。18例有预激综合征表现，3例合并房颤，3例合并高血压，4例冠心病，1例风湿性心脏病，3例退行性瓣膜病。两组对象性别、年龄、病程、伴随疾病、类型等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 常规术前准备，进行动态心电图及心脏彩超检查，停用抗心律失常至少5个半衰期，签署手术知情同意书。在圣犹达医疗EnSite Velocity心脏三维标测系统指导下近似零X线指导消融，启动NavX系统，建立感兴趣三维空间。行心房、心室程序刺激，必要时静滴异丙肾上腺素诱发室上速发作，确认室上速类型以及折返的路径，包括AVNRT、AVRT、WPW。确认消融点，位于右侧房室区、房室结区、左侧房室区，拟定消融导管穿刺路径。采用右侧旁路经股静脉送消融导管到右心房，冠状窦电极近端为系统定位参考，呼吸补偿，标窦性心率下标注冠状窦口、希氏束，明确Koch三角，确定消融标点。采用空间定位法。AVNRT患者消融慢径路，送消融导管至三尖瓣环间隔部，房室结区HIS、CSO连线下1/3左右为靶点，顺向AVRTA波或VA波为靶点，逆向AVRT以房室区域心动过速以及窦性心律时最早前传心室V波为靶点，WPW以心房心室融合AV波为靶点，标记消融靶点与HIS位点。术中结合冠状静脉窦导管确定部位，消融过程中实时显示轨迹图、腔内心电图，测定到稳定的慢径路消融，温度55℃，功率 30W，每次放电 10s～15s，若消融无效，放弃该位置的消融方式，若有效则持续60～90s放电消融，对四周进行调整放电，每个部位60s，实时观测导管位置、方向，每次放电都进行空间标记。消融成功与否与确认消融终点：①房室内结双径路径，成功标准为心房程序刺激无AH间期跳跃延长，不能诱发心动过速，或AH间期跳跃延长未消失，但不能诱发心动过速，程序刺激心房回波不超过1个，静脉滴注异丙肾上腺素以及电生理程序不能诱发心动过速；②房室旁道消融成功，体表心电图Delta波消失，心室起搏室房分离或递减性传导及各种刺激均不能诱发房室折返性心动过速。

存储、记录消融靶点。术中做好心包填塞、迷走神经反射、血栓事件、术后出血、水电解质紊乱等并发症的预防。

1．2．2 对照组 常规X线指导下标测消融法。对于房室结折返性心动过速，下位法消融慢径路，局部双极心内点图以及影像学方法确认消融靶点，记录双极心内膜电图，当A/V＜1/4时放电消融，温度50～55℃，功率30W，部分采用Swartz鞘为导管支撑。若为房室折返性心动过速，左侧旁道消融，右侧股动脉穿刺，自血管鞘逆行送导管至左心室，挂钩于二尖瓣环左心室侧，5例穿刺房间隔于二尖瓣心房侧标测消融。隐匿性旁道，VA最近，逆性A波最提前为消融靶点，显性旁道，窦性心率心室心房融合波（VA波）起始处较体表心电图Delta波最早起点提前10-30ms为消融靶点。

1.3 观察指标

手术时间、X线时间、靶点标测时间、放电次数，首次消融（首次确认的消融终点并在达到消融终点后，视为术中首次消融）即刻成功率，最终消融即刻成功率。远期成功率（3个月后动态心电图评价），术后并发症发生情况（包括迷走神经反射、心包填塞、血栓栓塞、假性动脉瘤、传导阻滞等）。

1.4 疗效判定

1．4．1 术中即刻成功 即刻成功，术中达到消融终点，达到以下效果：①AVNRT，诱发AVNRT不能成功，若存在跳跃现象或1-2个心房回波，则必须在异丙肾上腺素激发下不能诱发，VA间期明显延长或A波脱落应立即停止放电。异丙肾上腺素使用标准是使窦率提高25%～30%，或达到120～130次/分；②左侧旁路，预激波消失，心房刺激呈房室递减传递，心室刺激呈室房分离或室房呈文氏传导，逆传A波呈中心性分布；③右侧旁路，预激波消失，心室起搏出现室房分离或室房经房室结逆转，各种刺激无法诱发心动过速发作。

1．4．2 远期疗效 远期成功：3个月后进行24h动态心电图检查，阵发性室上性心动过速消失，AVNRT查无AH间期跳跃及回波，A型预激综合征术后腔内Delta图波消失，B型预激综合征术后心电图和腔内图，Delta波消失。失败：未达到成功标准。

1.5 统计学处理

采用SPSS20．0软件进行统计学计算，手术时间、X线时间、靶点标测时间、放电次数服从正态分布采用（Mean±SD）符号（±s）表示，组间比较采用 t检验，即刻成功率，远期成功率，并发症发生情况，随访复发情况采用卡方检验组间比较，以P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

观察组手术时间、X线时间、靶点标测时间、放电次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

2.2 近远期疗效对比

观察组末次随访（7．1±2．1）个月，对照组（7．5±2．6）个月。观察组首次消融即刻成功率、远期成功（术后3个月）率、并发症发生率与对照组差异无统计学意义（P＞0．05）。见表 2。

表1 观察组与对照组手术情况对比（±s）

表1 观察组与对照组手术情况对比（±s）

组别观察组（n=6 7）对照组（n=5 0）t值P值手术时间（m i n）6 7．1±1 0．5 7 4．4±9．5 5．1 1 0．0 0 0 X线曝光时间（m i n）1．6±0．5 1 8．5±6．3 1 1．2 0 0．0 0 0靶点标测时间（m i n）4．3±1．5 6．6±2．0 3．1 7 0．0 1 2放电次数（次/人）4．8±1．5 6．6±1．7 3．4 7 0．0 0 7

表2 观察组与对照组的近远期疗效对比[n(%)]

3 讨论

本次研究显示，三维标测系统指导下RFCA治疗PSVT可提高手术的效率，观察组手术时间平均缩短约7～8min，靶点标测时间平均缩短2～3min，放电次数减少2-3min。手术效率的提高，可以缩短手术时间，减少放射性损害，使患者获益。但需注意的是，不同学者调查结果存在一定的差异，有报道显示采用三维标测的时间还可能略有延长，其研究显示三维组手术时间（58±16）min，低于此次研究，明显低于此次研究，这可能与纳入对象流行病学差异有关[5]。本组对象主要为复杂PSVT，反映三维标测系统在复杂的PSVT中的应用价值更高，有助于缩短手术时间，而对于简单的PSVT，三维标测系统的价值并不明显。刘定坤等研究中射频消融治疗阵发性室上性心动过速，手术时间高达（100．7±25．9）min 明显高于此次研究，这可能与该文献时间较早，三维标测技术不够成熟，医师操作经验不足所致关[6]。RFCA治疗PSVT的手术时间与医师的操作经验技术水平关系更为密切，经验丰富的医师可缩短操作时间，提高定位的精准度，降低手术风险。三维标测近似零X线的最明显的优势是可减少对X线的需求，可减轻对患者及医师放射性损害，研究中观察组X线曝光时间在1-2min，明显低于对照组，有助于提高医师手术的数量，提高患者的接受率，这对于射频消融导管治疗的推广有重要意义[7]。观察组的靶点标测时间、放电次数分别为（4．3±1．5）min、（4．8±1．5）次/人低于对照组（6．6±2．0）min、（6．6±1．7）次/人，差异有统计学意义（P＜0．05），这与三维标测系统能够克服呼吸、心脏搏动的干扰，实现更精确定位有关。在进行特殊解剖位点进行定位时，有位置参照，可标记任意感兴趣的位置，从而实现精确定位，最终提高首次消融位点准确率[8]。

研究显示观察组首次消融即刻成功率、远期成功率、并发症发生率分别为 97．01%、97．01%、2．99%，与对照组则比较差异无统计学意义（P＞0．05）。提示三维标测辅助手术并不能增进疗效，降低并发症发生风险，这可能与入选的病例数量较少有关。理论上缩短X线照射时间，可减少放射性损伤。

小 结

三维标测指导下近似零X线RFCA治疗PSVT可提高效率，缩短手术时间，但不能提高疗效，也不能降低并发症发生风险。