室性早搏射频消融终点的探讨

赖珩莉 方雁 江西省人民医院心内科 （江西 南昌 330006）

内容提要： 目的：通过室性早搏（premature ventricualr contraction，VPC）射频消融（Radiofrequency ablation，RFCA）终点的对比性研究，寻找VPC射频消融的新终点，从而提高射频消融治疗VPC的成功率，减少其复发率。方法：回顾性研究2016年1月～2019年1月本院频发VPC行射频消融的患者362例（男性168例，女性194例），对术中所观察到的消融终点进行分组研究，分为五组；组1：激动标测靶点良好，起搏标测与体表VPC图形11导联以上一致，消融5～10sVPC消失；组2：激动标测靶点良好，消融5s内早搏消融失；组3：激动标测靶点欠佳，但起搏标测与体表VPC图形11导联以上一致；组4：激动标测靶点欠佳，起搏标测欠佳，消融5s内有效；组5：激动标测靶点欠佳，起搏标测欠佳，消融5s以上有效。通过动态心电图比较观察术后3d，3个月及6个月的24h的VPC次数，探讨不同组间的消融成功率。结果：即刻消融成功率94.48%。即刻成功消融终点达到组1、2、3、4、5标准的患者分别为189例、46例、75例、12例、20例，随访6个月的成功率分100%、93.48%、94.67%、58.33%、55%。结论：本次研究显示：（1）采用射频消融方法治疗VPC安全、有效；（2）五组终点中：组1、组2、组3均有高的消融成功率。组4、组5，特别是组5复发率更高，为提高成功率，消融时应扩大干预范围。

经导管射频消融（Radiofrequency ablation，RFCA）治疗VPC已成为临床最有效的治疗方法之一。如何有效判断终点是成功消融的关键。本研究旨在探讨新的VPC消融终点，为提高VPC射频消融的成功率及减少复发率有非常重要的意义。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月～2019年1月在江西省人民医院住院治疗的362例无器质性心脏病频发室性早搏的患者，男性168例，女性192例，年龄13～69岁，平均（47±7.65）岁。

1.2 手术步骤

1.2.1 术前准备：所有患者均停用抗心律失常药物5个半衰期以上，常规行血常规、凝血常规、血型、动态心电图、超声心动图、胸片等检查，同时告知手术可能存在的风险并签署知情同意书。

1.2.2 标测和消融：入选患者采用三维标测系统（CARTO）进行标测。穿刺左侧锁骨下静脉或左侧股静脉放置冠状窦十极导管至冠状窦内，起到定位和监测房室传导的作用。再根据体表心电图初步判断VPC的起源心腔，穿刺右侧股动（静）脉，送入强生冷盐水灌注消融导管（Cordis-Webster，4mm，2-5-2电极间距）至右（左）心室流出道，采用激动标测与起搏标测相结合的方法确定消融靶点，良好激动标测靶点的特征是双极电图较体表心电图VPC提早至少30ms或之前有碎裂电位，良好起搏标测靶点的特征是局部心室起搏QRS形态与体表VPC图形至少11导联以上图形完全一致。起源于主动脉瓣上的VPC，消融前均通过盐水灌注导管注射造影剂，明确消融靶点与冠状动脉开口的位置关系。在确定的靶点处以温控法放电，冷盐水灌注导管温度43°C，功率25～45W，盐水流速17～30mL/min。试消融5～10s，观察有效后，继续巩固消融20～30s。即刻成功标准：VPC完全消失，静滴异丙肾上腺素使基础心率提高30%以上，观察30min内无与术前完全一致的VPC。

1.2.3 分组方法：即刻消融成功的病例按几下方式分为5组。

组1：激动标测靶点良好，起搏标测QRS波形与体表VPC图形11导联以上一致，消融5～10sVPC消失。

组2：激动标测靶点良好，起搏标测欠佳，消融5s内早搏消失。

组3：激动标测靶点欠佳或无法激动标测，起搏标测QRS波形与体表VPC图形11导联以上一致。

组4：激动标测靶点欠佳，起搏标测欠佳，消融5s内有效。

组5：激动标测靶点欠佳，起搏标测欠佳，消融5s以上有效。

1.2.4 手术成功标准

（1）即刻成功标准：术后密切观察30min，静脉滴注异丙肾上腺素作诱发试验，未能诱发与临床VPC形态完全相同的早搏。

（2）远期成功标准：术后1m、3m、6m行24h动态心电图监测，VPC消失或总数较前减少75%以上，自觉不适症状有明显改善。

1.2.5 术后动态心电图的随访

所有患者于术后门诊随访1、3、6个月，每次随访均行24h动态，观察有无PVC复发及新的心律失常。评价5组患者的消融成功率。

1.3 统计学分析

所有数据均由SPSS 17.0统计学软件包进行处理。所有数据均以±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 消融成功VPC的起源部位

入选病例共362例，即刻消融成功342例（消融成功率94.48%），消融成功部位右室流出道（包括肺动脉瓣上）共222例。左室流出道者共52例，三尖瓣环20例（其中右侧希氏束旁4例）。心大静脉远端消融成功2例。起源于二尖瓣环12例。左室希氏束附近6例。左前分支9例、左后分支3例、左乳头肌13例，右侧乳头肌1例，右室心尖2例。

表1. 即刻消融成功病例按靶点标测结果分组情况

表2. 5组患者的术后随访成功率

2.2 总的消融即刻及随访成功率及不同组别的即刻成功率及远期随访

所有患者总的即刻消融成功率达到94.48%，即刻成功的342例患者根据标测情况分为5组，达到组1标准的有158例；达到组2标准的有96例；达到组3标准的有56例；达到组4标准的有12例；达到组5标准的有20例；各组情况及不同随访时期的成功率见表1，表2。

3.讨论

导管射频消融治疗VPC具有创伤小、成功率高的特点。国外多数文献[1-4]报道手术成功率在70%～90%左右，有10%～20%失败及复发，其中失败及复发的原因除与起源部位、标测消融等有关，特别重要的是与手术终点的判断密切相关，而目前术中如何判定消融终点尚无统一标准。多数文献[1-3]把术后密切观察30min，静脉滴注异丙肾上腺素作诱发试验并未能诱发相同形态的VPC作为术后消融终点。如何找到一个更好的消融终点对降低VPC射频消融复发率有着非常重要的意义。

目前多数文献[1-3]把术后VPC消失，密切观察30min，静脉滴注异丙肾上腺素作诱发试验并未能诱发相同形态的VPC作为术后消融终点。依据这个消融终点，国外多数文献[1-3]报道手术成功率在70%～90%，仍有10%～20%失败及复发。YUKIO SEKIGUCHI等报道入选47个患者，即刻成功率为89%，远期成功率为81%，而手术中通过电刺激及静注异丙肾上腺素并未诱发出单形或多形性室速。Miki Yokokawa等[3]报道入选1185个患者，即刻成功率为84%，远期随访成功率75%。

在射频消融时，大多数术者通常寻找激动标测最为提前的靶点做为消融目标[4]。也有部分术者以起搏标测为主[3]，还有的术者两者结合判断最好靶点[5]。根据起搏标测QRS波形形态与体表VPC图形11导联以上一致者确定消融靶点。本研究结合靶点的标测及术后的观察，发现消融靶点的选择与术后的复发密切相关，只依靠传统的消融终点结束手术是不够的。当激动标测和起搏标测法均达到良好的靶点要求时，6个月随访成功率最高（100%），其次好的起搏标测靶点也能达到好的消融目的（6个月随访成功率94.68%），不必消融后再观察30min，可以节约手术时间。而单纯的激动标测靶点好，必须要结合消融时早搏消失的快慢，5s内消失的患者6个月随访成功率可达93.48%。对于激动标测及起搏标测都不理想的患者，不管消融时VPC消失的快慢，术后均有较高的长期随访复发率。

目前国内外均未见将靶点标测与消融终点结合来判断VPC消融有效性的研究。本研究结果发现激动标测及起搏标测靶点都很理想时，消融的成功率最高，术中观察时间可缩短。当二者均不理想时，只要消融时间大于等于5s早搏才消失，术后随访复发率高，建议此种情况应扩大消融范围及消融时间，以减少手术的术后复发。当起搏标测与临床VPC形态一致时，消融成功率高，但并非所有消融成功的靶点均有良好的起搏形态与临床VPC一致。这与靶点局部电压、起搏的电压及VPC起源的出口不同可能有一定关系。也限制了起搏标测技术在所有VPC患者中的应用。