PaSO起搏标测软件在右心室流出道室性期前收缩射频消融中的应用

陈太波 高鹏 程中伟 邓华 程康安 方全

室性期前收缩（premature ventricular contraction，PVC）是临床上最常见的心律失常之一，且大部分起源于右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）。对于频发、症状明显的PVC可通过抗心律失常药物减少PVC发作，但对于药物治疗无效或不能耐受者，指南推荐行射频消融治疗［1］。激动标测和起搏标测是被广泛应用于PVC消融治疗的两种策略。因PVC的发作具有不确定性，对于术中PVC稳定、频繁发作的患者，可以采用激动标测，直接找到最早激动的病灶部位进行消融。然而，对于术中PVC很少发作或无法稳定在PVC发作时取点的患者，激动标测和基于术者主观判断的常规起搏标测受到一定限制。

PaSO起搏标测软件是基于CARTO三维标测系统（美国强生公司）V3.2版本基础上的PVC/室性心动过速（室速）起搏标测软件模块，可以快速比较在三维模型上任何一个部位的起搏形态与自发PVC形态的相似度，用数字百分比来表示起搏形态的相似度，并可以把所有做过起搏标测的解剖位置都形象直观地显示在三维图上。这种基于自动匹配运算的新型起搏标测方法整合了电解剖激动标测，可对起搏消融点进行客观量化评价，帮助术者迅速找到PVC起源点，从而实现PVC的快速精准消融。PaSO起搏标测软件在PVC消融中的应用，目前国内尚未见相关研究报道。本研究通过回顾性分析北京协和医院单中心21例RVOT PVC的射频消融治疗，比较PaSO起搏标测和激动标测两种方法指导RVOT PVC消融的准确度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2016年8月于本院接受射频消融治疗的PVC患者。纳入标准：（1）单形性、症状性PVC；（2）体表心电图特点符合RVOT起源（下壁导联QRS波呈大R波形，V1导联呈左束支传导阻滞样图形），同时术中在RVOT位置消融成功；（3）动态心电图提示24 h PVC总数＞10 000次，抗心律失常药物疗效不佳、不能耐受或停药后PVC再发；（4）术中同时使用激动标测和PaSO起搏标测；（5）不合并其他心律失常。排除标准：结合病史除外心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病。最终共21例患者入选，所有患者均完善射频消融术前常规检查，包括血常规、凝血功能、超声心动图检查、临床PVC发作时体表12导联心电图。入选患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，并签署射频消融手术知情同意书。

1.2 CARTO指导下心内电生理标测

患者取平卧位。常规消毒铺巾，局麻下穿刺右侧股静脉入径，送入盐水灌注消融导管至RVOT，CARTO指导下三维重建RVOT。对所有患者术中同时进行激动标测和PaSO起搏标测，以寻找准确的消融靶点。

激动标测：PVC发作时在RVOT局部进行激动顺序标测，并根据消融导管（Thermo Cool，美国强生公司）局部电位特征逐点进行校正。对于激动顺序显示激动提前的区域（红色区域）进行密集取点，记录取点数，以及激动顺序标测显示的最早激动部位电位领先体表QRS起始时限。将激动标测最早激动点定义为A点。

PaSO起搏标测：置入消融导管后，激活PaSO软件模块，设置勾选对比所有12导联心电图。患者出现自发PVC后，系统会自动抓取自发PVC QRS波形态作为起搏标测匹配模板。在最早激动区域附近进行起搏标测，选择需要匹配的自发PVC与起搏图形，系统即会自动给出匹配度（图1）。记录起搏标测的取点数，以及PaSO起搏标测与临床自发PVC QRS波相似度最高的匹配百分比，将PaSO起搏最优点定义为B点。

1.3 消融设置及消融成功标准

放电消融采用冷生理盐水灌注消融导管（Thermo Cool，美国强生公司），消融温度为43℃，功率为35～40 W，冷生理盐水灌注非消融时流速为2 ml/min，消融时流速为17 ml/min。试放电10～15 s内PVC消失或室速终止，或放电中出现与自发PVC形态相同的频发PVC及短阵室速并很快消失为消融有效点［2］，将此点定义为C点，继续巩固放电60～90 s，消融面积全部覆盖A点和B点。RVOT PVC标测与消融靶点见图2。消融终点为消融放电后PVC消失且消融后30 min内重复心室程序刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发PVC。消融术中达到消融终点作为即刻消融成功标准。

1.4 术后随访

术后3个月进行门诊随访，之后的随访间隔根据病情或患者自主决定。半年内未能门诊就诊的患者进行电话随访。随访内容重点关注PVC相关症状。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料

入选21例患者，术前超声心动图提示心脏结构与功能基本正常。患者一般资料见表1。入选患者中女性15例（15/21），男性6例（6/21），年龄18～81岁［（50.0±15.0）岁］。RVOT PVC的解剖分布主要位于间隔部17例（17/21）、游离壁3例（3/21）和肺动脉瓣上1例（1/21）。每例患者术中激动标测取点数为（11.0±5.0）个，激动顺序标测显示最早激动部位电位提前体表QRS时限15～36 ms［（27.3±5.6）ms］。PaSO起搏标测取点数（10.0±5.0）个，PaSO起搏标测最优点与自发PVC QRS相似度为94.3%～99.2%［（97.4±1.5）%］。激动标测和PaSO起搏标测在判断PVC内膜靶点上比较，差异无统计学意义［AC间距（5.9±3.1）mm比BC间距（5.1±2.7）mm，P=0.320，图3］。消融面积为60～260 mm2［（137.1±48.7）mm2］。激动标测最早点A与起搏标测最优点B之间的中位距离为7.7（2.6，16.7）mm。

2.2 随访结果

所有21例患者术中均消融成功，未出现消融并发症。中位随访时间为6（3，15）个月，所有患者症状均明显缓解。

3 讨论

图1 PaSO起搏标测显示靶点起搏与临床自发室性期前收缩QRS波形态相似度为99.2%

图2 右心室流出道室性期前收缩标测与消融靶点

表1 所有患者一般资料

临床上RVOT PVC多见于年轻、无器质性心脏病变患者，目前多认为是流出道心内膜下局灶的自律性增高或微折返性电起源点所引起［3-5］。局部射频消融术对此类心律失常有很好的效果［6-8］。对于药物治疗无效或不能耐受的频发PVC，目前指南推荐行射频消融治疗［1］。激动标测和起搏标测是被广泛应用于PVC消融治疗的两种策略［1］。RVOT PVC临床上更为常见，局部起搏成功率高，起搏标测在RVOT PVC消融中相对更为重要，这也是本研究选择RVOT PVC验证PaSO起搏标测准确度的主要原因。然而，PVC的发作具有不确定性，当术中PVC很少发作或无法稳定地在PVC发作时标测的患者，激动标测和基于术者主观判断的常规起搏标测受到一定限制。PaSO软件是基于CARTO三维标测系统（美国强生公司）V3.2版本基础上的PVC/室速起搏标测软件模块，可以快速比较在三维模型上任何一个部位起搏形态与自发PVC形态的相似度，用数字百分比来表示起搏形态的相似度，并可以把所有做过起搏标测的解剖位置都形象直观地显示在三维图上。国外少数研究表明自动匹配起搏标测软件在室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）射频消融治疗中的应用价值［9-11］，然而目前国内尚未见相关研究报道。本研究通过对单中心21例RVOT PVC消融患者的回顾性分析表明，基于自动匹配运算的PaSO起搏标测软件在指导RVOT PVC消融靶点的准确度方面，与激动标测相当。同时本研究也证实，PaSO起搏标测最优点与自发PVC体表QRS相似度需大于95%。

图3 激动标测和PaSO起搏标测判断PVC内膜有效消融靶点比较

2017年，Moak等［9］对于PaSO起搏标测软件在全身麻醉（全麻）下对VA消融患者中的应用价值做了相关研究。该研究纳入29例VA患者，平均年龄（14±6）岁（1～32岁），全麻后PVC负荷显著降低［麻醉前（15±16）次/min，麻醉后0～1次/min］，分为激动标测+PaSO起搏标测组12例和PaSO起搏标测组17例。结果表明，随访1个月，两组患者消融成功率比较（11/12比13/17，P=0.290），差异无统计学意义；同时该研究也证实PaSO起搏标测最优点与自发PVC QRS波相似度为91%～99%［（96±2）%］，与本研究结果基本一致。PaSO起搏标测软件不受术中PVC负荷的限制，对于术中PVC发作少，或者无法稳定地在PVC发作时标测的患者，在常规激动标测受到限制时，可以帮助术者快速、准确地定位PVC起源点，其即刻及远期消融成功率亦不劣于激动标测。

此外，PaSO起搏标测软件在复杂性VA的消融治疗中也有很好的应用前景。乳头肌起源的VA往往存在多个出口，QRS波多种形态交替变化，依赖于激动标测的常规消融常常受到限制。2016年中国台湾学者通过对13例乳头肌起源的VA患者行射频消融的研究表明，PaSO起搏标测软件，作为常规消融补充策略的新型起搏标测方法，可以极大提高乳头肌起源的VA射频消融成功率［12］。该研究13例患者中有12例患者VA的QRS波形态发生变化，总共出现34种QRS波形态［平均（2.6±1.0）种］。根据起搏获得的PVC QRS波形态与自发PVC QRS波形态高度相关时确定为理想出口，该起搏标测方法即刻消融成功率达到100.0%。在（12.2±6.9）个月的随访期间，仅有1例患者VA复发，另外3例患者虽然出现不同形态的VA，但PVC负荷从术前（16.3±8.8）%减少到术后（2.6±1.7）%。基于自动匹配运算的PaSO起搏标测软件与传统起搏标测相比，更加客观、高效，可以帮助术者快速准确地定位PVC起源点，从而实现PVC的精准消融。

本研究为回顾性研究，样本量小，其结果具有一定偏倚和误差，尚需临床进一步验证。此外，本研究未对入选患者进行更长时间随访，其远期消融成功率尚需进一步研究证实。

综上，PaSO起搏标测软件指导RVOT PVC射频消融靶点的准确度不劣于激动标测。基于自动匹配运算的PaSO起搏标测软件不受术中PVC负荷限制，可以客观、准确、快速地定位PVC起源点，从而实现PVC精准消融，在VA射频消融中具有良好的应用前景。