超声在周围型肺结核诊断中的应用价值

刘罩明 周贵明

1 天津医科大学研究生院 （天津 300070）

2 天津大学海河医院超声科 （天津 300350）

3 天津医科大学总医院超声科 （天津 300352）

内容提要： 目的：探讨超声在周围型肺结核诊断中的应用价值。方法：分析2018年1月～2019年7月临床确诊为周围型肺结核患者的超声表现，并与CT表现进行对比分析。结果：①周围型肺结核的超声表现主要有：大多数表现为边界不清的实性低回声或不均匀的混合回声；58%的病灶存在不规则的含气支气管征；15%的病灶内部出现点状或小片状钙化；血流形式有三种：“树枝样血流”占23%，点状稀疏血流占40%，无血流信号病灶占37%；33%的病灶伴有少～中等量胸腔积液；62%的病灶伴有胸膜增厚。②对于周围型肺结核，超声与CT的检出率无统计学差异。结论：超声作为一种无创的检查方法，对周围型肺结核的诊断，可以取代部分CT检查，特别是对儿童、生育年龄女性及无法移至CT室的重症患者，优势明显。

结核病（Tuberculosis，TB）是结核杆菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB）引起的慢性炎症，我国是结核病高负担国家之一，2018年我国肺结核发病数位居全国甲、乙类传染病的第二位，仅次于病毒性肝炎[1]。仅2016年一年，估计全球未被发现或未被诊断的结核达410万例，占同年新发病例的39%[2]。因此，需要不断优化和寻找结核患者的检查方式，减少疾病的传播。本文回顾性分析94例周围型肺结核的超声表现，以期为周围型肺结核的早期发现提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取天津大学海河医院2018年1月～2019年7月临床确诊为周围型肺结核患者94例，其中男61例，女33例，年龄16～88岁，平均（51±2）岁；发热60例，咳嗽、咳痰93例，咯血23例，胸闷63例，3例无症状；合并结核性胸膜炎33例。所有患者均同时接受胸部X线和CT检查，其中69例经痰培养证实，3例经肺穿刺活检证实，9例经气管镜检查证实，5例经胸腔积液检查证实，8例经临床肺结核治疗好转证实。

1.2 方法

1.2.1 仪器与方法。应用日本TOSHIBA Aplio 500及Aplio 400彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～5.0MHz。患者采用仰卧位、侧卧位或者坐位，充分暴露胸部及后背部，从上到下、从左至右，依次经肋间、胸骨上、锁骨上、双肋缘肝脾声窗及剑突下等多途径扫查，观察并记录肺部病变的部位、形态、范围、大小，病变周围气体回声，病变内部回声。应用高级动态血流（Advanced Dynamic Flow，ADF）及超微血管成像（Superb Microvascular Imaging，SMI）观察血流频谱及病变区血流分布情况。伴有胸腔积液者记录积液的范围、深度、胸膜厚度以及回声情况。同时分析和记录相关病史及临床各项检查结果。

1.2.2 统计学处理。采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病变部位

94例周围型肺结核患者中，CT检出病变113个肺叶，超声检出病变101个肺叶，以两肺下叶为主。超声检出病变肺叶数与CT比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 周围型肺结核的超声表现

超声显示周围型肺结核病灶大小为1.1cm～9.1cm，所有101个病灶中，后方回声均无确切衰减，其中76%（79/101）表现为边界不清晰。病灶内部回声复杂多样，85%（86/101）超声表现为实性低回声（图1）；15%（15/101）超声表现为混合回声，即病灶周围实性低回声与中央液性无回声同时存在者（图2）；58%（59/101）超声可见含气支气管征（图3），15%（15/101）超声表现为散在不均匀点状、小片状强回声，似“满天星”；ADF及SMI显示23%（23/101）病灶内部血流呈“树枝样”（图4），40%（41/101）病灶内部血流血流信号稀少，PW测得高阻低速血流信号或低速动静脉瘘；37%（37/101）病灶内部无明显血流信号。33%（33/101）伴有少～中量胸腔积液，积液内可见网状分隔；62%（63/101）伴有胸膜肥厚，见表2。

表1. CT及超声检出病变肺叶分布情况 (个)

图1. 右肺下叶低回声病灶，与周围通气肺组织界限清晰

图2. 左肺下叶含液性病灶

图3. 右肺下叶呈肝样实变，内见含气支气管征

图4. 左肺下叶通气差、血流灌注良好病灶

表2. 101例周围型肺结核病灶超声表现

3.讨论

2016年全球估计新发结核病患者1040万例，而登记报告的肺结核患者仅为630万例，还有410万例未被登记或未被诊断。结核病诊断延误，是结核病难以消灭的主要原因之一[2]。既往，临床医生主要依靠X线及CT进行诊断及后续治疗的随访。但其放射性对患者，特别是老年人及生育期女性，所造的危害不可避免，限制了其部分应用。

正常情况下，由于肺气的遮挡，超声无法探查肺内结构以及中央型病灶，但是在病理情况下[3]，血管受炎症不断影响可呈血栓性闭锁，尤其是在增生为主的病变区域，可造成微循环障碍，因此，靠近胸膜的周围型病变及含气较少的实变区，就能被超声检出，因其具有无辐射、可以动态观察等优势，对于结核慢性病的长期观察随访，特别是对儿童、生育年龄女性及无法移至CT室的重症患者，优势明显。周围型肺结核的超声表现主要有：①低回声：大多数病变表现为边界不清的实性低回声，这可能与本组病例病变处于早期有关。结核病变早期主要以渗出为主[4]，病灶处浆液、纤维蛋白等在肺泡内积聚，使肺泡内气体含量减少甚至消失，表现为肺实变，超声表现出实性低回声的声像图，随着病程进展，病变处发生干酪样坏死、液化，此时超声呈混合回声表现[5]。②含气支气管征：本组病例中58%的病灶表现为不规则的含气支气管征，此表现有别于肺炎的“树枝样”含气支气管征[5]。③钙化：病灶中出现点状或小片状钙化灶，笔者体会，由于结核病灶的钙化大小不一，对于较小钙化灶的检出受操作者的主观判断有很大差异，在此方面不如CT检查的特异性强。④血流情况：通过ADF及SMI的观察，本组病例血流主要存在三种模式：丰富的“树枝样”血流、星点状稀疏血流及无血流信号。不同的血流分布情况与所观察病灶处于不同的病例阶段有密切关系[6]。⑤胸腔积液：本组病例中33%的病灶合并胸腔积液，其发生率较既往研究（81.5%）偏低[7]，这可能与两个研究所涉及的样本含量不同有关。⑥胸膜增厚：本组病例62%的病灶同时伴有胸膜增厚，该征象也是周围性肺结核的常见合并表现之一，既往研究指出，因结核病死亡患者尸解中有92%发现胸膜结核病变[3]。本研究表明，对于周围型肺结核，超声与CT的检出率无统计学差异，进一步验证了超声在肺周围型病变诊断中的优势。

周围型肺结核与其他肺部疾病的鉴别，主要有：①大叶性肺炎，常表现为边缘不规则、呈锯齿状的低回声区，因肺结构破坏不显著，故血管走行位置正常，呈树枝状，血流呈均匀一致的增加。②压缩性肺不张，一般漂浮在无回声的胸腔积液内，可见随呼吸动态变化的含气支气管征。③肺肿瘤，常表现为边界非常清晰的圆形或椭圆形实性低回声肿块，肿块内不显示含气支气管征。

综上所述，超声作为一种无创的检查方法，对周围型肺结核的诊断，可以取代部分CT检查，特别是对老年、生育期女性及无法移至CT室的重症患者，优势明显。但有时很难与肺肿瘤及炎症性疾病鉴别，必要时可行超声引导下的穿刺活检，以提高早期诊断率。