我国高校农村订单定向医学本科生培养方案现状研究

李玉华，郝婷，陈立章*

农村订单定向医学本科生（定向生）培养是我国构建全科医生培养体系的重要组成部分［1］，根据《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号）、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《卓越医生教育培养计划》等文件精神，开展面向农村基层的全科医生本科人才培养模式改革试点，培养大批面向乡村、服务基层的下得去、用得上、留得住的全科医生是我国医学教育改革面临的重大研究课题。国内各省市的医学高等院校同地方各级基层医疗卫生机构进行衔接，已积极开展面向农村的定向生培养工作，然而受地理、经济发展不平衡以及院校之间资源配置不均衡所限制，国内医学高等院校在定向生培养上存在着差异性。本研究主要从课程设置、实践体系两个方面的环节要素出发，了解国内开展农村定向生培养的现状，分析、探讨存在的问题和不足，为推进农村地区全科医学人才培养模式改革提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据地域划分原则，采用目的抽样法，分别从我国东部、中部、西部地区选取了开展定向生培养的19所医学院校为研究对象，其中，东部地区4所，中部地区6所，西部地区9所，地域分布在安徽、河北、广西等14个省（市、自治区）。

1.2 研究方法 调查于2016年4—6月进行。基于国家政策、文献资料，结合本研究目的，由本研究课题组自行设计调查问卷进行电话询问调查，由调查员代填，若是一时无法完成，分多次进行调查，直至获取全部问卷内容。电话被询问者为各医学院校教务处/教务科或医学教育部门负责人。问卷的主要内容包括：（1）课程结构；（2）全科医学类课程开设情况；（3）培养模式；（4）实践课程开设情况。19份问卷均填写完整。

1.3 质量控制 调查前向本研究选取的各医学院校教务处/教务科或医学教育部门负责人充分说明调查的目的和意义，进行充分有效的沟通，取得他们的配合；对调查员进行了定向生培养相关知识及调查方法等方面的严格培训；调查后及时汇总收集信息。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件对数据进行描述性统计分析。计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 19所医学院校定向生培养课程结构 19所医学院校定向生培养课程总学时为2 748～3 736学时，平均3 259.84学时；理论与实践课程学时比例为1∶0.80～1∶0.21，平均为1∶0.43。其中公共基础与人文通识课程、基础医学课程、临床医学课程、公共卫生与全科医学课程平均为1 051.32、919.79、1 031.37、257.37学时，分别占总学时的32.25%、28.22%、31.64%、7.90%（见表1）。以新疆医科大学为例，定向生课程总学时、公共基础与人文通识课程、基础医学课程、临床医学课程、公共卫生与全科医学课程学时分别为3 383、1 160、867、1 002、354学时，理论与实践课程学时比例为1∶0.51；临床医学普通本科生课程总学时、公共基础与人文通识课程、基础医学课程、临床医学课程、公共卫生与全科医学课程学时分别为3 227、1 160、921、1 029、117学时，理论与实践课程学时比例为1∶0.52。

2.2 19所医学院校定向生培养全科医学类课程开设情况 19所医学院校定向生全科医学类课程开设门数为0～4门，其中川北医学院开设门数最多（4门），河南科技大学开设门数最少（0门）；全科医学类课程学时为0～168学时，平均80.32学时，其中广西医科大学全科医学类课程学时最多（168学时），河南科技大学最少（0学时）；全科医学类课程学时占总学时的比例为0～5.14%，平均2.46%，其中广西医科大学全科医学类课程学时占总学时的比例最高（5.14%），河南科技大学最低（0）；全科医学类课程学分为0～9学分，平均4.66学分，其中石河子大学全科医学类课程学分最多（9学分），河南科技大学最少（0学分），见表2。

2.3 19所医学院校定向生培养模式 19所医学院校中，11所院校采取的定向生培养模式为“4+1”模式，8所院校采取的定向生培养模式为“3.5+1.5”模式（见表3）。

2.4 19所医学院校定向生培养实践课程开设情况 19所医学院校中，开设整合实验课程、医学导论课、临床技能训练、临床见习、临床实习、疾病预防控制中心（CDC）实习、社区实习、社会实践的院校分别为16、8、10、19、19、4、13、2所（见表4）。

3 讨论

3.1 各医学院校定向生培养课程体系仍以4年理论授课+1年临床实习为主，理论与实践课程安排差别较大 临床医学专业普通本科教育在对疾病的诊疗水平和处理能力上强调“专业化”，培养的是高层次、国际化的医学拔尖创新人才；而农村订单定向医学生强调“全面化”，培养的是能够服务基层的实用型全科医生［3］。本研究结果显示，19所医学院校定向生培养课程平均总学时为3 259.84学时；其中公共基础与人文通识课程、基础医学课程、临床医学课程、公共卫生与全科医学课程平均为1 051.32、919.79、1 031.37、257.37学时，分别占总学时的32.25%、28.22%、31.64%、7.90%。目前国内定向生的培养仍然采用以学科为中心的课程模式，尚未形成整体优化的课程体系。定向生课程结构中公共基础与人文通识课程、基础医学课程、临床医学课程三类课程学时数所占比例大致相当，这三类课程占到了总学分的92.11%。公共卫生与全科医学课程的比例最小，仅为7.90%。本研究结果显示，理论与实践课程学时比例为1∶0.80～1∶0.21，平均为1∶0.43，说明各医学院校在实践课程安排方面还存在较大差异。以新疆医科大学为例，进一步比较定向生和临床医学普通本科的课程结构，发现二者结构基本一致，定向生仅仅

是在临床医学普通本科的基础上明显增加了全科医学类课程学时。

表1 19所医学院校定向生培养课程结构Table 1 Curriculum structure of medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

表2 19所医学院校定向生培养全科医学类课程开设情况Table 2 General medical courses included in the medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

表3 19所医学院校定向生培养模式Table 3 Trainging modes for medical science undergraduates specifically designed for rural practice in 19 medical universities in China

表4 19所医学院校定向生培养实践课程开设情况Table 4 Practical training courses included in the medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

3.2 各医学院校定向生全科医学类课程开设较少、学时较少，重视不足 本研究结果还显示，19所医学院校定向生全科医学类课程开设门数为0～4门，全科医学类课程学时为0～168学时，平均80.32学时；全科医学类课程学时占总学时的比例为0～5.14%，平均2.46%；全科医学类课程学分为0～9学分，平均4.66学分。这说明目前各医学院校对定向生全科医学类课程重视不够，且在全科医学类课程开展上参差不齐。目前开设的全科医学类课程主要有《健康教育学》《社区卫生服务管理》《健康管理》《现代社区医学》《全科医学概论》等，但课程较少、设置学时比例较低，这可能与目前各医学院校仍强调医学基本知识与技能的传授，对适应基层全科医生岗位需求的预防医学课程和全科医学课程重视不足有关，与传统的生物医学教育模式有关［8］。这种课程设置模式的结果是定向生的课程所传授的知识及学生的素质、能力与基层全科医生工作的需求存在较大的差距，远远不能达到紧扣培养目标的要求，有待于进一步的调整和优化。

3.3 医学院校定向生培养模式从“4+1”逐渐向“3.5+1.5”模式转变 本研究结果显示，19所医学院校中，11所院校采取的定向生培养模式为“4+1”模式，8所院校采取的定向生培养模式为“3.5+1.5”模式。我国传统的临床医学专业以“基础、临床、实习”三段式培养进程为主体框架，采取“4+1”模式，即4年理论授课加1年临床实习［2-6］。定向生按照全科医生方向培养，不仅要求必要的临床实践能力的培养，更加强调适应基层全科医生岗位需求的实践能力的培养。国外3年全科医师培训项目，第1、2年主要在综合性医院培训，但每周至少2～3个半天到社区诊所实习，第3年则全部在社区诊所培训［2，7］。开展以社区实践为基础的教学能显著帮助医学生提高临床技能，改善医患关系和服务质量，有利于培养满足社会需求的实用型医学人才［9］。部分医学院校已经意识到临床实习，尤其是基层社区实践的重要意义，将定向生的培养进程调整为“3.5+1.5”模式，即实习时间由1年增加为1.5年，打破相对封闭的教学环境，与农村社区卫生工作紧密结合，使学生了解当前医疗卫生体制改革形势、农村合作医疗制度，深刻理解社会、环境、健康三者的密切联系，进一步增强基层卫生就业期望值。1.5年的实习应全面考虑三甲医院、二甲医院以及社区卫生服务中心或乡镇卫生院等三个层面的时间安排和实践内容，从良好的临床思维、职业素养和规范的技能操作培养到基层常见病、多发病的诊疗能力的培养再到社区预防保健、社区急救、慢性病管理、农村社区卫生管理全科医生的基本技能培养，层层推进、环环相扣，初步实现由医学生向医生的转变，为今后的工作打下坚实的基础。

3.4 部分医学院校定向生培养临床实践对社区实习不够重视

本研究结果显示，19所医学院校中，开设整合实验课程、医学导论课、临床技能训练、临床见习、临床实习、CDC实习、社区实习、社会实践的院校分别为16、8、10、19、19、4、13、2所。这说明医学院校定向生培养对临床见习和实习等临床实践比较重视。虽然部分院校已经开始意识到社区实践的重要性，但还没有转变好观念，将“全科实践”的理念贯穿始终，部分院校尚未安排社区实习。刘薇薇等［10］针对我国开设全科医学课程的59所院校的调查表明，其中仅有13所院校（占20.3%）开展了社区实习，平均仅4个学时。建议在1.5年的实习过程中应适当延长社区和CDC实习时间。

4 小结

美国的医学教育强调早期接触临床，鼓励医学生独立诊治患者，培养独立的临床思维能力［11］，且随着年级的升高，直接接触临床的时间不断延长，这种理论教育与实践教育紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识与临床实践融会贯通，有利于培养医学思维模式，增进临床技能的掌握，提高医学生的学习积极性和学习效率。农村定向生的培养属于定向培养，毕业后理应回归乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构进行服务，这就对全科医学生的“基层实践能力”培养提出了更高要求。本研究结果提示，各医学院校定向生培养课程体系设置方面仍需完善，需增加全科医学类课程开设门数和学时，适当增加面向社区等基层医疗卫生服务机构的实习和见习时间，将全科医学的理念贯穿定向生培养过程的始终。

作者贡献：李玉华进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；郝婷进行试验实施、评估、资料收集；陈立章进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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