北京市朝阳区城区和近郊区慢性病患者社区就诊情况对比研究

邓明，张柠

在经济快速发展、生活节奏加快、人口老龄化等健康影响因素的共同作用下，我国慢性病患病率不断上升，据第五次国家卫生服务调查显示，15岁及以上人口有医生明确诊断的慢性病患病率由2008年的24.1%升高到了2013年的33.1%［1］。《“健康中国2030”规划纲要》指出，建设健康中国的根本目的是实现全民健康，要坚持以基层为重点，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系［2］。而在整合型医疗卫生服务体系建设过程中，一些地区和医疗机构以慢性病的优化管理为切入点，在推进分级诊疗工作中取得了很好成效［3-4］。本研究以位于朝阳区城区和近郊区的两个医联体内的社区慢性病患者为调查对象，对比北京市朝阳区城区和近郊区慢性病患者的社区就诊情况，分析存在的问题，提出对策建议，以促进患者有序就医。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016年6月在北京市朝阳区的4个医联体中，选择建立最早的、成员单位多位于城区的医联体和建立最晚的、成员单位多位于近郊区的医联体，在两个医联体内分别随机抽取2所社区卫生服务中心，对抽取的4所社区卫生服务中心某天就诊的慢性病患者开展问卷调查。纳入标准为：明确诊断为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的慢性病患者；排除标准：不能自主答题者。

1.2 调查方法 采用自编问卷，由经过统一培训的调查员对4所社区卫生服务中心的慢性病患者进行一对一访问，问卷由调查员进行填写。调查内容包括：（1）基本情况：年龄、性别、文化程度、家庭人均年收入、医保类型、职业、慢性病病种数、自觉疾病对生活的影响程度；（2）慢性病患者首选社区就诊、支持社区首诊、社区就诊满意度情况；（3）慢性病患者选择社区就诊的原因。共发放问卷341份，回收问卷341份，回收率为100.0%。剔除回答问题前后逻辑不一致的问卷，有效问卷320份，有效率为93.8%。

1.3 质量控制 对调查人员进行统一培训，培训合格后，由督导带队到社区进行现场调查。问卷统一编码后，采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行数据双录入，以确保数据质量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；支持社区首诊、社区就诊满意度组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 城区和近郊区慢性病患者的基本情况比较 320例慢性病患者中，城区168例（52.5%），近郊区152例（47.5%）。城区和近郊区慢性病患者的年龄、性别、慢性病病种数、自觉疾病对生活的影响程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；文化程度、家庭人均年收入、医保类型、职业比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 城区和近郊区慢性病患者的社区首诊和社区就诊满意度比较 城区和近郊区的慢性病患者首选社区就诊、支持社区首诊情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对社区就诊满意度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 城区和近郊区慢性病患者选择社区就诊前5位原因比较城区和近郊区的慢性病患者选择社区就诊的前5位原因相同，分别是离家近，患者少、等待时间短，医务人员态度好，取药方便，医疗费用经济。城区和近郊区慢性病患者选择社区就诊原因为离家近，患者少、等待时间短，医务人员态度好者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；近郊区慢性病患者选择社区就诊原因为取药方便、医疗费用经济者所占比例高于城区慢性病患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同区域慢性病患者选择社区就诊前5位原因比较〔n（%）〕Table 3 Top five reasons for seeking medical care in community health centers listed by chronic disease patients from 4 community health centers in urban and inner suburban areas of Chaoyang District

3 讨论

3.1 城区和郊区慢性病患者社区就诊意向 调查结果显示，无论是城区还是近郊区，慢性病患者对社区卫生服务的满意度均在92.0%以上，并且大部分慢性病患者都会首选社区就诊（城区为61.7%，近郊区为73.8%），高于广州的43.4%，青岛的60.0%，镇江的42.1%［5-7］。近郊区的慢性病患者比城区的慢性病患者更愿意选择去社区首诊、更支持在社区首诊。慢性病患者在基层和大医院寻求的医疗服务主要是药学服务，由于城区分布较多三级医院，慢性病患者去大医院就诊较为方便，同时城区慢性病患者家庭人均收入普遍要高于近郊区慢性病患者，因此，城区的慢性病患者可能更愿意去大医院就诊，这与全国健康与养老追踪调查的结果一致，城市慢性病患者更倾向去大医院就诊［8］。随着北京市医药分开政策的全面开展，患者在三级医院就诊，医事服务费最少为10元，在社区最少为1元，此外，对60岁以上户籍居民在社区免普通门诊医事服务费的个人自付金额［9］。对患者而言，同样是寻求药学服务，在大医院就诊自付的医事服务费高于社区，这也有利于促进慢性病患者回归社区。此外由于地缘优势，在开展慢性病规范管理和健康服务方面，更容易发挥社区卫生服务长期、连续、综合管理的优势，未来能够吸引更多慢性病患者到社区就诊。

表1 慢性病患者的基本情况〔n（%）〕Table 1 Baseline characteristics of chronic disease patients from 4 community health centers in urban and inner suburban areas of Chaoyang District

表2 不同区域患者社区首诊和社区就诊满意度的比较〔n（%）〕Table 2 Initial consultation in community health centers and level of satisfaction with medical care in chronic disease patients from 4 community health centers in urban and inner suburban areas of Chaoyang District

3.2 慢性病患者选择社区就诊的原因分析 离家近是患者选择社区就诊的首要因素，其次是患者少、等待时间短和医务人员态度好。近郊区慢性病患者选择社区就诊原因为取药方便、医疗费用经济者所占比例高于城区慢性病患者。城区慢性病患者对于社区取药方便认可度较低，可能是由于前期大医院和社区的药品目录不一致，长期服药的慢性病患者在社区拿不到大医院处方开出的药品，城区患者更倾向于去大医院就诊，而随着社区与大医院基本医保药品目录实现统一，以及登记制度和药品配送服务的完善，居民未来在社区取药更加方便，也将吸引部分城区慢性病患者向社区回流。

城区慢性病患者对社区医疗费用经济的认可度低于近郊区慢性病患者，这可能是由于城区慢性病患者的收入较高，同时在城区有一半以上的慢性病患者医保为城镇职工医疗保险或公费医疗造成的。有学者对全国36个城市的调查发现，尽管各城市城镇职工基本医疗保险设定的社区、二级医院、三级医院的起付线平均分别为387、803、812元，但三类级别不同的医疗机构的实际补偿比并未拉开差距［10］。因此，城区慢性病患者对医疗费用相对来说不敏感。为建立有序就医秩序，有必要在目前的基础上进一步提高居民在社区就诊的实际补偿比，发挥价格杠杆的分流作用，与医事服务费政策等形成合力，促进分级诊疗制度建设，促进医疗卫生服务体系的整合。

随着医改政策措施的综合推进，社区卫生服务能力不断增强，慢性病患者对社区卫生服务中心的认可度较高，但由于费用负担水平、就医习惯及就医便利性的差异，城区和近郊区慢性病患者的社区就诊意愿还存在一定的差异，城区慢病患者社区首诊意愿要低于近郊区的慢性病患者。提示一方面，在社区卫生服务中心药品配置与大医院保持一致后，以医联体建设为载体，通过核心医院专科医师出诊等方式，带动基层医务人员服务能力的提高；另一方面，以逆向思维方式寻找政策发力点，发挥医保支付的分流作用，促进慢性病患者回流到社区。

作者贡献：张柠进行科研设计与实施、质量控制与审校，对文章整体负责，监督管理；邓明进行数据收集整理、统计学分析、结果解释，并撰写论文。

本文无利益冲突。

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