计算机辅助认知矫正治疗对康复期精神分裂症患者认知功能、自尊水平及社会功能的影响

朱春燕，孙继军，汤剑平，江长旺，张智雯，施剑飞*

精神分裂症是一种病因复杂，临床表现涉及感知、思维、情感及行为等多维度异常的严重慢性致残性疾病，影响到全球约1%的人群［1］，占疾病总负担的1.0%［2］。目前对精神分裂症的治疗目标、甚至治疗结局的评价正由既往症状缓解的单维度评价方式转变为涵盖社会功能和精神卫生健康状况的综合评价方式［3］。认知功能是精神分裂症治疗结局的重要预测因子［4-5］。计算机辅助认知矫正治疗系统是一套基于计算机辅助大脑康复训练的系统，目前广泛应用于临床认知的康复［6-7］。已有文献报道，计算机辅助认知矫正治疗可改善精神分裂症患者工作记忆和执行功能等测验成绩，是一种可有效改善精神分裂症患者认知缺陷的非药物治疗方法［8-9］。本研究通过针对康复期精神分裂症患者进行系统的计算机辅助认知矫正治疗，探讨其对患者认知功能、自尊水平及社会功能的影响，旨在寻求促进精神分裂症患者快速康复、重返社会的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年3—12月就诊于浙江省杭州市第七人民医院的精神分裂症患者86例为研究对象。纳入标准：（1）年龄为18～50岁；（2）文化程度为小学以上；（3）诊断符合美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-V）［10］中精神分裂症的诊断标准；（4）病情稳定，以阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［11］总分＜60分视为稳定期；（5）入组前3个月内使用相同的抗精神疾病药物，药物治疗剂量稳定在一定水平。排除标准：（1）有酒精、药物等物质滥用史；（2）严重脑器质疾病（脑血管病、痴呆等），躯体疾病（心血管疾病、肝肾疾病、内分泌疾病等），智能障碍者；（3）聋、哑、口吃、色盲、色弱等；（4）入组前6个月内接受过电休克治疗（modified electra-convulsive therapy，MECT）。脱落标准：（1）病情波动无法进行系统训练者；（2）患者或家属要求终止治疗。患者入组前，所有患者及其监护人均被告知本研究相关内容，患者及其监护人对本研究知情同意，并签署了知情同意书。本研究通过杭州市第七人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法 采用随机数字表将患者随机分为对照组和干预组，每组各43例。对照组给予原剂量的常规药物治疗；干预组在对照组的基础上给予计算机辅助认知矫正治疗。计算机辅助认知矫正治疗主要是采用计算机程序编制的软件，针对患者注意、记忆方面进行强化训练，具体方案如下：（1）注意训练：应用持续性操作测验软件（continuous performance test，CPT）软件进行训练。包括专注力、警惕性、广度、选择、转移及分配6个模块，每一模块又根据强度分为不同的级别，如专注力分为1～20级，级别越高，难度越大。针对每一模块，逐级训练。以注意广度模块为例，首先选定训练级别6级，开始训练，在计算机屏幕中呈现多个相同的图形和训练指导语“请记住目标出现的个数”，然后按键选择正确的答案，记录患者每次训练按键正确和错误次数。训练20 min/次，1次/d，训练时间为8周。（2）记忆训练：包括图形及拓扑记忆、N-back工作记忆、再认、情景记忆、面容记忆训练。每一模块又根据强度分为不同的级别，均为电脑程序。以图形及拓扑记忆为例，按照程序，电脑屏幕左侧呈现数张不同的图片，电脑屏幕右侧显示计时器，要求患者在规定的时间内（如1 min）记住每张图片以及每张图片所在的位置。计时时间结束，屏幕上图片被隐藏，要求患者回忆出每一个位置上显示的是哪一张图片。训练20 min/次，1次/d，训练时间为8周。对照组和干预组治疗时间均持续8周。

1.3 观察指标 （1）一般资料：入组前收集患者一般资料，并由2名经过培训的精神科主治医师采用中国修订韦氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale revised in China，WAIS-RC）评估患者智力水平［12］，采用PANSS评估精神分裂症患者的精神症状及严重程度。（2）心理学评估：分别于干预前和干预后，由1名接受过正规培训的心理评估人员进行。①威斯康星卡片分类测验（Winsconsin Card Sorting Test，WCST）：将128张卡片按照颜色（红、黄、绿、蓝）、形状（三角形、十字形、圆形、五角星形）、图形数量（1、2、3、4）的不同而绘制。要求被试者根据4张目标卡片对128张卡片进行分类，操作时不把分类顺序的原则告诉被试者，只告诉其每次选择是正确或是错误。测验记录被试者完成卡片分类的总测验次数、正确分类数、持续错误数、随机错误数及分类完成数，该方法主要用来测试患者的抽象能力、概念形成等认知过程［13］。②连线测验：分为连线测验A型（Trail Making Test A，TMT-A）和连线测验B型（Trail Making Test B，TMT-B）。A型是一张纸上随意印了25个小圆圈，圆圈里随机标出数字1～25，要求被试者按数字顺序找出25个圆圈并用直线将其依次连接起来；B型是纸上有25个圆圈，其中13个分别任意标上数字1～13，另外12个圆圈则任意标上A～L字母，要求被试者按一定顺序连接数字和字母，评定被试者完成连线的时间和操作的正确性，观察指标为连线时间A和连线时间B［14］。③WAIS-RC中的数字广度及数字符号测验：数字广度测验分为顺背和倒背两种模式，顺背有10个数字串，倒背有9个数字串，主要用来评估被试者的即刻记忆或短时记忆、注意力、工作记忆。按通过的数字位数计分，而不是按通过的项目数计分，顺背最高12分，倒背10分。数字符号测验主要用于评估被试者学习新联想的能力、视觉-运动、持久能力及操作速度。要求被试者按照已给出的数字1～9对应的符号，在90 s内以最快的速度给其他90个数字配上相应的符号。每正确填写一个符号计1分，倒转符号计0.5分，错误或不填计0分，分值0～90分［12］。④自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）：该量表用于评估个体自尊水平的高低，共10个条目，5个条目正向记分，5个条目反向计分，各条目得分相加即为总分。采用4级评分法，每个项目评分1～4分，总分范围是10～40分，分值越高，自尊程度越高［15］。⑤个人和社会功能量表（Personal and Social Performance Scale，PSP）：该量表用于评估个体的心理社会功能，分为4个维度，分别是对社会有益的活动、个人和社会关系、自我照料、扰乱和攻击行为。总分0～100分。71～100分，表示患者社会功能和人际交往无困难或有轻微困难；31～70分，表示有不同程度的能力缺陷；0～30分，表示功能低下，患者需要积极的支持或密切监护［11］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据录入和统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别、年龄、受教育年限、病程、WAIS-RC评分、PANSS评分、氯丙嗪当量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 干预前后两组患者认知功能、自尊水平、社会功能的比较

2.2.1 干预前后两组患者认知功能的比较 干预前，两组患者WCST总测验次数、正确分类数、持续错误数、随机错误数、分类完成数、连线时间A、连线时间B、数字广度得分、数字符号得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者WCST总测验次数、正确分类数、持续错误数、随机错误数、连线时间A、连线时间B、数字广度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；分类完成数、数字符号得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.2.2 干预前后两组患者自尊水平的比较 干预前，两组患者SES得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SES得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2.3 干预前后两组患者社会功能的比较 干预前，两组患者PSP得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者PSP得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

精神分裂症的认知缺陷被认为是精神分裂症五维症状之一，独立于阳性症状和阴性症状之外，涉及注意、记忆、执行功能等多个方面，其中注意障碍和记忆障碍是主要残缺症状［16-18］。目前药物治疗能够有效改善阳性症状和部分阴性症状，但是对认知症状的疗效甚微。计算机辅助认知矫正治疗越来越多地被用于精神障碍患者认知功能损害的康复治疗。计算机辅助认知矫正治疗的训练形式为一人一机进行课程练习，提供标准化、系统、灵活且有吸引力的训练任务，对患者在任务中的表现进行准确、即时的记录和反馈。研究发现，精神分裂症患者经过认知矫正治疗，其脑网络激活模式明显改变，两侧额叶皮质间信息传递增加［19-20］。本研究对精神分裂症患者进行为期8周的注意、记忆强化训练，探讨其对精神分裂症患者认知功能的疗效，以期为精神分裂症患者提供有效的康复治疗措施。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of the baseline data between the computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group

表2 两组患者干预前后认知功能、自尊水平、社会功能比较（±s）Table 2 Comparison of cognitive function，levels of self-esteem and social performance between computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group before and after intervention

表2 两组患者干预前后认知功能、自尊水平、社会功能比较（±s）Table 2 Comparison of cognitive function，levels of self-esteem and social performance between computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group before and after intervention

注：SES=自尊量表，PSP=个人和社会功能量表

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本研究结果显示，治疗后，干预组连线时间A和连线时间B均明显短于对照组，这提示，针对性认知矫正治疗可以改善精神分裂症患者的注意障碍，与国内外研究结果一致［21-22］。研究发现精神分裂症患者的注意障碍主要体现在注意警觉性下降，以及信息加工过程中不能滤除无关刺激［23］。本研究患者连线时间的缩短与患者提高注意警觉性，以及加强滤除无关刺激有关。此外脑影像学研究发现，精神分裂症患者听觉、感觉、运动以及顶叶区域功能紊乱较额叶功能紊乱更明显，使得其注意功能损害严重［24］。推测患者注意功能的改善与负责注意功能的脑区如顶叶、额叶以及脑区之间连接的改善有关，但尚需进一步结合脑影像学研究进行验证。本研究结果显示，干预后两组数字符号得分无明显差异，推测原因为：（1）数字符号测验主要评估被试者心理活动速度、集中注意的能力，该测验有时限的要求，其反映的心理活动强度、难度更大，精神分裂症患者在该方面的损害较严重；（2）本研究干预时间为8周，可能训练时间不足，需要进一步延长时间或者提高训练强度来观察干预效果。

本研究结果显示，干预组患者治疗后WCST总测验次数、正确分类数、持续错误数、随机错误数、数字广度得分优于对照组，与国内外研究结果一致［21-22］。计算机辅助认知矫正治疗的训练通过电脑程序，设定训练任务。以图形及拓扑记忆为例，按照程序，电脑屏幕左侧呈现数张不同的图片，电脑屏幕右侧显示计时器，要求患者在规定的时间内（如1 min）记住每张图片以及每张图片所在的位置，记录患者每次训练按键正确次数和错误次数。计时时间结束，屏幕上图片被隐藏；要求患者回忆出每一个位置上显示的是哪一张图片。每天训练1次，20 min/次，连续8周。由此可推测，干预后患者记忆水平的增强和认知功能的改善与本研究计算机辅助认知矫正治疗的强化训练等有关。精神分裂症患者注意功能的改善尤为重要，注意功能参与每一个认知加工过程，随着注意功能得到改善，整体认知功能水平也有望随之提高。

有研究发现精神分裂症患者自尊水平普遍较低，且低自尊水平可影响患者的康复和治疗效果［25-26］。本研究结果显示，经过系统的训练，干预组精神分裂症患者SES得分高于对照组，提示其自尊水平较前有所改善。目前关于精神分裂症患者自尊水平的治疗研究主要为团体心理治疗［27-28］，而国内外关于计算机辅助认知治疗对自尊水平的影响研究较少［29］。分析该治疗有效的原因可能与训练过程本身增加了患者能动性，测验成绩的及时反馈有助于患者客观认识自己，增强自我认同、自我接纳程度。本研究结果还显示，干预组PSP评分高于对照组。说明经过训练精神分裂症患者认知功能改善，其社会功能水平也伴随着改善。目前国内外关于精神分裂症社会功能的研究较多［30-34］，但是探讨计算机辅助认知矫正治疗对社会功能的影响研究较少［35］。社会功能水平可能与起病年龄、发病后未治疗时间、反复发作次数、病程、症状以及病前、病后患者自我概念、自我认同等个性特征多个因素有关，仍需要进一步进行多因素的分析研究。在欧洲，精神分裂症患者被雇佣的比例不足20%，随访1年的大型研究发现美国20%的精神分裂症患者无家可归［36］。由此可见，精神分裂症患者社会功能水平的提高，值得精神卫生工作者关注和重视。

综上所述，本研究结果提示，计算机辅助认知矫正治疗能够改善康复期精神分裂症患者的认知功能、自尊水平以及社会功能。然而本研究尚存在不足：样本量小，未进行系统随访，治疗效果的持久性有待进一步评估。建议今后为精神分裂症患者建立随访档案，结合电生理技术进一步了解患者认知功能的演变过程。本研究中计算机辅助认知矫正技术灵活简单，便于操作训练，但目前尚不能基于个体化评估基础上给出不同级别水平的训练，仍需进一步发展，进行个体化干预成为迫切需要。

作者贡献：朱春燕进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；孙继军、江长旺、张智雯进行试验实施、评估、资料收集；朱春燕、汤剑平、施剑飞进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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