深圳市城中村老年人多种慢性病共存的现状研究

黄文静 ，邱珊娇 ，龚卫红 ，黄泽君 ，王家骥 ，杨辉

多种慢性病共存（chronic multimorbidity）是指某患者同时存在两种或两种以上慢性病的情况［1-2］。国际上对多病共存研究主要出于两类目的，一是病因推断，二是危险预测，本研究属于第二类。老年人多种慢性病共存的现象是普遍存在的，反映出随年龄老化身体各系统和器官同时存在的退化和疾病现象。当前主流的医疗临床系统是为单一疾病或器官而设计和提供服务的［3］，某个临床专科无法掌握和管理“复杂患者”的多病共存问题，其中最大的挑战是对多重用药的管理［4］。全科医学在发现和管理老年人多病共存上，有其他临床专科不可替代的优势。目前国内对老年人多病共存的研究不多，本研究旨在对深圳市罗湖区黄贝岭村老年人进行调查，从而为深圳市老龄化社区的医疗资源配置、完善基层医疗的老年人管理模式提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取在2016年5月—2017年7月到黄贝岭社区健康服务中心体检/全科医生上门巡诊的老年人共100例为调查对象。纳入标准：（1）黄贝岭村常住居民（居住时间≥6个月）；（2）有当地户籍；（3）年龄≥60岁；（4）自愿参加调查，并签署知情同意书。排除标准：（1）严重认知障碍者；（2）严重记忆障碍者。

1.2 调查方法 由黄贝岭社区健康服务中心的3名全科医生和3名护士及该社区的2名社工进行资料收集。记录老年人的性别、年龄等基本情况，采用综合健康评估（Comprehensive Health Assessment，CHA）量表评价老年人的慢性病患病种数［5］，采用累计疾病计分量表（Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）评价老年人多种慢性病共存的发生情况和严重程度［6-8］。

1.2.1 CHA量表 旨在评估老年人的各系统和器官以及心理健康状态，其具体评估病种参考澳大利亚《对老年照护机构的老年人提供医疗服务的指南》（银皮书）中建议的评估内容［5］。调查者询问老年人是否长期存在高血压、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病、肿瘤、长期抑郁或焦虑及其他慢性病，并询问老年人（或其家属）患病的确诊年龄以及使用的药物种类。同时从社区健康服务中心提供的病历中补充患慢性病的其他相关资料，包括老年病症候群。

1.2.2 CIRS 旨在评价老年人多病共存的发生情况和严重程度。CIRS是LINN等［7］1968年开发的多病测量和评分工具，该工具得到不断的发展和完善，本研究采用的是CIRS老年医学版［8］。相对于其他同类方法，CIRS是最适合初级卫生保健领域对多病共存研究的工具。该工具对心脏、血管、血液、呼吸、五官（眼、耳、鼻、咽、喉）、上消化道、下消化道、肝脏和胰腺、肾脏、泌尿生殖道、骨骼皮肤神经、内分泌、精神行为分别评分，分为5个等级，分别计为0～4分，0分为没有影响该系统的问题，1分为目前有轻度问题/既往有明显的问题，2分为中度失能或者患病/需要一线治疗，3分为严重问题/持续的和明显的失能/难以控制的慢性病，4分为极端严重的问题/需要立即治疗/器官衰竭/严重功能损伤。每个系统只给1个分数，累计得分为0～56分。本研究采用CIRS APP进行计分，自动得出老年人的多病共存评分、严重性指数及CIRS综合评分。根据加拿大学者的界值划分方法：CIRS平均分≥5分代表该社区的多病共存有中等及以上的流行程度，CIRS平均分≥10分代表该社区的多病共存有严重的流行程度；个人得分≥10分代表需加强临床干预［9］。

1.3 质量控制方法 （1）调查开始前，为规范数据收集、保证数据质量，研究者对关键技术和操作方法进行了统一的书面说明，并对所有参与的医生、护士、社工进行为期半天的集中培训，明确评估目的，统一调查流程、对评估指标的理解、操作方法，掌握评估原则（中立、真实、规范）和评估技能，并通过模拟演练的方式评估资料收集者对评估内容和方法的掌握情况。（2）现场数据收集期间，研究主持人定期组织反馈会议和加强培训，发现问题并统一答复，必要时确定新的补充规定。调查员按照测量工具编排的顺序进行评估，评估过程中使用统一的开场白和询问方式，清楚地向老年人提问并解释回答，承诺为老年人提供的信息保密。（3）数据录入过程中，通过设置各变量类型以及数值型变量的取值范围，进行单个变量的输入质量控制；同时通过设置变量之间的逻辑条件跳转，控制变量之间关系的录入质量。输入前先进行手工检查，输入过程中发现数据错误或缺失，则返回现场进行更改或补充。

1.4 统计学方法 采用EpiData Entry Client V2.0.8.56软件录入数据，采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人的基本情况 100例老年人中，女性占68.0%；年龄在60～69岁者占48.0%。具体情况见表1。

2.2 老年人的慢性病患病情况 100例老年人均患有慢性病，其中92例（92.0%）为多种慢性病共存。男性老年人和女性老年人的多种慢性病共存发生率分别为96.9%、95.6%；年龄为60～69岁、70～79岁、≥80岁老年人的多种慢性病共存发生率分别为91.7%、100.0%、100.0%（见表2）。

2.3 老年人的多种慢性病共存情况 100例老年人的平均CIRS评分为（6.6±4.1）分，其中70～79岁老年人、≥80岁男性老年人的平均CIRS评分≥5分，≥80岁女性老年人的平均CIRS评分≥10分。60～69岁男性老年人的多病共存评分与女性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；严重性指数、CIRS评分与女性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。70～79岁和≥80岁男性老年人的多病共存、严重性指数、CIRS评分与女性比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 各年龄段老年人个体CIRS评分情况 100例老年人中，55例（55.0%）CIRS评 分 ≥5分，28例（28.0%）CIRS评分≥10分。各年龄段中，男性老年人的CIRS评分≥5分、CIRS评分≥10分者所占比例与女性比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 多病共存相似/相关概念 国内外文献中，对多病共存（multimorbidity）、共病（comorbidity）、并发症（complication）等概念存在混用的情况［1］。并发症是对终点事件的描述，共病是对事件发展过程的描述，而多病共存是不论事件是发展还是终点的描述［1］。这种概念上的重叠交叉，无法评判对错，而是由患者情况的复杂性、各临床学科的独特性以及各研究者的特定视角和研究目的所决定的。全科医生对多种慢性病共存研究的主要任务是通过评估而制订合理的患者管理策略，故宽泛的多病共存概念要比严格的并发症以及共病的概念更具有临床服务上的意义。

表1 老年人的基本情况（n=100）Table 1 Demographic characteristics of the elderly

表2 不同情况老年人的慢性病患病情况〔n（%）〕Table 2 Prevalence of chronic multimorbidity in the elderly by demographic characteristics

表3 各年龄段不同性别老年人的CIRS评分比较（±s）Table 3 Average CIRS score in elderly people by age group and sex

表3 各年龄段不同性别老年人的CIRS评分比较（±s）Table 3 Average CIRS score in elderly people by age group and sex

注：CIRS=累计疾病计分量表

特征 例数 多病共存评分（分） 严重性指数 CIRS评分（分）60～69 岁 48男19 3.2±1.3 1.4±0.6 4.4±2.7女29 2.3±0.8 1.4±0.3 3.2±1.5 t值 2.723 0.547 1.824 P值 0.009 0.587 0.072 70～79 岁 27男6 4.5±2.5 1.4±0.4 7.0±5.6女21 5.5±1.8 1.6±0.3 8.9±3.7 t值 -1.161 -1.2 -0.99 P值 0.257 0.241 0.332≥80岁 25男7 5.7±1.7 1.62±0.341 9.3±3.4女18 6.2±1.1 1.69±0.41 10.2±2.9 t值 -0.791 -0.415 -0.688 P值 0.437 0.682 0.498

表4 各年龄段老年人个体CIRS评分情况比较〔n（%）〕Table 4 Average CIRS score among elderly people by age group and sex

有研究表明，老年人多病共存不应只包括临床上明确诊断的慢性病，还包括老年病症候群，如谵妄、头晕、晕厥、尿失禁、抑郁状态（社会隔离）、认知功能减退、行动功能下降、跌倒、衰弱等［10］。这与多重慢性状态（multiple chronic conditions）的概念是相吻合的。老年病症候群是老年医学的一个最核心概念，具有“难以归病”的特点，即是一组无法用单一器官或系统疾病来解释的症状群，是老年患者各器官系统功能储量不同程度的下降、与各种危险因子及慢性病间交互作用，进而产生的非典型和复杂的临床表现。诚然，老年病症候群可以预测许多不良预后（也包括医疗费用、机构化、死亡率等负面影响），导致老年人出现患病增加、失能和残障增加，进而影响老年人整体的身体功能及生活质量［10］。但是，对于老年病症候群本身也存在争议，对其定义尚未达到共识［11］。本研究的老年人存在确诊慢性病的同时，也有影响生活质量的老年病症候群。

3.2 CIRS 目前较常用的针对多病共存的测量方法，如慢性病评分法（Chronic Disease Score，CDS）是美国健康维护组织（HMO）通过患者的药房常规数据来推算慢性病的患病状态；查尔森指数（Charlson Index）是通过住院资料中的17～22种疾病预测住院的多病患者1年内的死亡率和住院费用；调整临床小组系统（Adjusted Clinical Groups System）使用医疗保险数据来预测多病负担和卫生资源消耗；杜克疾病严重性核查指数（Duke Severity Illness Check List Index）是家庭医生用于评估患者疾病严重性的工具；CIRS则用于评估慢性病负担［6］。在全科医学临床服务中，最简便和可操作的是CIRS。该方法最初用于住院患者，经过改良后广泛用于初级保健场所，特征是检查表（checklist）法。可以在医生诊疗的时候采集数据，也可以通过病历分析获得数据。包括心脏、血管、血液、呼吸、五官、上消化道、下消化道、肝脏和胰腺、肾脏、泌尿生殖道等14个系统，并将各系统严重程度分为0～4级，评价标准既关注疾病系统数目，又涉及严重性评估，适合社区的全科医生使用。特别是对社区老年人的健康管理，使用CIRS，可以增加对老年人症候群的合理关注，进而尽早介入，改善预后［1］。

3.3 多病共存指标在社区的应用 CIRS需要结合患者自报及病例信息的结果进行评分。采集信息的方式及病历书写的完整性都将影响综合评分。采用CIRS从病历中提取数据是耗时耗力的，但是CIRS在评估个体实践的慢性病负担以及每例患者的个体疾病负担方面非常有用。审查病历通常被认为是可靠数据的最佳来源［12-13］。在全科门诊中常规进行CIRS测定，对服务安排具有指导意义。当某个年龄群或某个疾病群CIRS评分超过10分时，应采用合作性的服务（如全专结合）模式，进行多病共存的临床评估和管理，并根据患者的个人目标和优先倾向量身定制医疗方案［14］，特别是老年人多重用药问题，结合老年人不合理用药情况［15］，通过共享决策减停用药［16］，对改善社区基层医疗服务质量尤为重要。按照加拿大学者的界值划分方法，CIRS平均分5分及以上代表该社区的多病共存有中等及以上的流行程度；CIRS平均分10分及以上代表该社区的多病共存有严重的流行程度［9］。从患者角度考虑，当患者CIRS≥10分，年龄＞80岁，应增加上门访视医疗服务的形式来提供初级保健，以便进一步了解患者生活习惯、生活环境、代际关系等，寻找有效的临床干预手段［9］。从这个角度看，CIRS更像全科医学使用的一个“引子”，不是终点而是起点，多病共存的老年人普遍存在多种用药问题，而且还有一部分人有更高住院危险以及巡诊需要，CIRS指示下一步的评估，找出这些更高危险的人群，并有针对性地制定服务对策。

3.4 研究的不足 从综合健康评估中发现，100例参加者均自报有慢性病，其中有92.0%自报有2种或更多的慢性病。一项对980例全科医学诊所患者的研究发现，98%～99%的65岁及以上老年人存在2种及以上的慢性病，平均每位老年人患慢性病数为男性6.3种、女性6.6种［17］。本研究多种慢性病共存流行率与上述研究有差异。分析原因：（1）国内统一实施的关于老年人健康管理服务规范是出自《国家基本公共卫生服务规范第三版》，主要包括生活方式和健康状况、体格检查；实验室检查（血糖、血常规、尿常规、血脂、肝肾功能、眼底、肝胆脾胰泌尿系B超）；诊断性评估部分不够全面，同时缺乏功能状态、躯体功能、社会功能、行为能力等方面的评估［17］。全科医生评估过程中，停留在关注“疾病”，而非“人”，或者说仅关注了人的常见慢性病，而忽略了尚未能用疾病来解释的“不适症状”，有可能是疾病前期，有可能是隐含的疾病。（2）由于此次评估中运用的是国内统一的体检项目，乳腺B超的缺失也影响了部分女性老年人的总体评分。此次CIRS评分提示老年人（60～69岁）中男性比女性有更多的慢性病，不排除由于女性体检项目有所缺失所致。结合老年女性的生理特点，以及进一步完善综合健康评估，60～65岁女性老年人体检项目增设乳腺及妇科检查的必要性，值得进一步探讨。（3）老年人的健康素养问题，老年人对某些慢性健康问题（比如骨关节问题）不认为是疾病，报告率很低，但国外研究中骨关节疾病是主要的慢性病。为进一步探索社区的老年人多病共存的负担，需要在社区人群招募更具有代表性的参加者。本研究限于条件，仅招募城中村有户籍的老年人进行调查，尚未延伸到非户籍的人群。城中村的社会经济结构与其他城市地区最大不同点是这里的流动人口（非本地户籍）占当地人口近90%。由于流动人口具有更大的可能存在健康不公平性，因此今后的研究应该扩展到其他社会经济状况较低的人群。

综上所述，通过CHA，并使用CIRS估计社区老人多病共存问题的流行程度和严重程度，为制定和实施老年人医疗服务计划提供了依据，指导全科医学为老年人提供相关和有效的临床干预，充分体现全科医学服务特征，并给分级诊疗和全专合作提供了探索方向。本研究的多病共存流行率相比国际其他研究报告有差异，除了数据来源上的不同的原因外，全科医学评估的能力和范围，以及老年人的感知需要也是不可忽视的因素。建议进一步研究老年健康评估和CIRS在社区中的操作方法，并纳入常规的老年人健康管理计划。

作者贡献：黄文静为课题负责人，负责研究的设计和文献查阅，以及数据收集、整理和分析，同时负责文章的撰写和修改；邱珊娇、龚卫红、黄泽君负责数据收集；王家骥、杨辉同时负责文章的修改。

本文无利益冲突。

［1］GULLBECH A G，SORENSEN H T.Concepts of comorbidities，multiple morbidities，complications，and their clinical epidimilgic analogs［J］.Clinical Epidemiology，2013，5（1）：199-203.DOI：10.2147/clep.s45305.

［2］常峰，张冉，路云，等.共病概念体系研究分析与设计［J］.中 国 全 科 医 学，2018，21（3）：256-260.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.219.CHANG F，ZHANG R，LU Y，et al.Analysis and design of systems to classify the concepts of comorbidity［J］.Chinese General Practice，2018，21（3）：256-260.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.219.

［3］SMITH S M，SOUBHI H，FORTIN M，et al.Managing patients with multimorbidity：systematic review of interventions in primary care and comunity settings［J］.BMJ，2012，344：e5205.DOI：10.1136/bmj.e5205.

［4］WALLACE E，SALISBURY C，GUTHRIE B，et al.Managing patients with multimorbidity in primary care［J］.BMJ，2015，350：h176.DOI：10.1136/bmj.h176.

［5］Royal Australian College of General Practitioners.Medical care of older persons in residential aged care facilities（4th edition）［S］.Australian：2006.

［6］HUNTLEY A L，JOHNSON R，PURDY S，et al.Measures of multimorbidity and morbidity burden for using in primary care and community settings：a systematic review and guide［J］.Annals of Family Medicine，2012，10（2）：134-141.DOI：10.1370/afm.1363.7.

［7］LINN B S，LINN M W，GUREL L.Cumulative illness rating scale［J］.Journal of American Geriatric Society，1968，16（5）：622-626.

［8］SALVI F，MILLER M D，GRILLI A，et al.A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2008，56（10）：1926-1931.DOI：10.1111/j.1532-5415.2008.01935.x.

［9］BRITT H C，HARRISON C M，MILLER G C，et al.Prevalence and paterns of multimorbidity in australia［J］.MED J AUST，2006，189（2）：72-77.

［10］詹鼎正.老年病症候群［M］.台湾：合记图书出版社，2012.

［11］INOUYE S K，STUDENSKI S，TINETTI M E，et al.Geriatric syndromes：clinical，research andpolicy impkications of a core geriatric concept［J］.Journal of American Geriatric Society，2007，55（5）：780-791.DOI：10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x.

［12］FORTIN M，STEENBAKKERS K，HUDON C，et al.The electronic Cumulative Illness Rating Scale：a reliable and valid tool to assess multi-morbidity in primary care［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2011，17（6）：1089-1093.DOI：10.1111/j.1365-2753.2010.01475.x.

［13］KIRKHUS L，JORDHØY M，ŠALTYTE BENTH J，et al.Comparing comorbidity scales：attending physician score versus the cumulative illness rating scale for geriatrics［J］.J Geriatr Oncol，2016，7（2）：90-98.DOI：10.1016/j.jgo.2015.12.003.

［14］FARMER G，FENU E，FLYNN N，et al.Clinical assessment and management of multimorbidity：summary of nice guidance［J］.BMJ，2016，354：4843.

［15］FICK D M，SEMLA T P，BEIZER J，et al.American Geriatrics Society 2015 beers criteria update expert panel，American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older audlts［J］.J Am Geriatr Soc，2015，63（11）：2227-2246.DOI：10.1111/jgs.13702.

［16］JESSE J，NAGANATHAN V，CARTER S M，et al.Too much medicine in older people? deprescribing through shared decision making［J］.BMJ，2016，353：i2893.DOI：10.1136/bmj.i2893.

［17］WOLFF J L，STARFIELD B，ANDERSON G，et al.Prevalence，expenditure，and complications of multiple chronic conditions in elderly［J］.Arch Intern Med，2002，162：2269-2276.DOI：10.1001/archinte.162.20.2269.