临床医学专业本科生对全科医师规范化培训的意愿及其影响因素研究

马琳琳，陆媛

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）指出：规范全科医生培养模式。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生。这对全科医学的发展和全科医生的培养将起到重大的推动作用［1］。近年来我国全科医生制度的建立已经取得明显的进展。一系列关于全科医生规范化培训及基地建设的方针政策和培训大纲指南的制定和完善，促进了在岗/转岗全科医生、骨干全科医生的培养和师资队伍从无到有的发展［2］。临床医学本科生对全科医师规范化培训看法如何？是否会选择全科医师规范化基地接受培训？可能的影响因素有哪些？以上方面尚有待深入研究。本研究了解了同济大学本科四年级临床医学生对全科医师规范化培训的意愿及其影响因素，旨在为我国进一步促进全科医学建设、加强全科医学人才培养及制定相关政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取整群抽样法，以同济大学的全体大四临床医学生（考虑到文化和语言差异，排除了13例外国留学生）为研究对象，共计117例。

1.2 研究方法 于2016年11—12月，采用自行设计的调查问卷对117例学生进行问卷调查。问卷的主要内容有：（1）学生的基本情况，包括性别、年龄、户口、第一志愿、父母最高文化程度；（2）学习《全科医学概论》前后对全科医学的了解程度及收获，了解程度包括非常了解、比较了解、一般了解、完全不了解；（3）毕业后对全科医师规范化培训的意愿；（4）吸引学生选择全科医学的原因及排斥选择全科医学的原因。本研究调查员由本课题组马琳琳担任，现场发放问卷并进行指导，采取无记名形式进行调查。共发放问卷117份，回收有效问卷117份，问卷的有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件建立数据库并进行统计分析。计数资料以相对数表示，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生的一般情况 117例学生中，男69例（59.0%），女48例（41.0%）；年龄18～26岁，平均（21.6±0.87）岁；城市户口79例（67.5%），农村户口38例（32.5%）；第一志愿选择医学者81例（70.1%）；父母最高文化程度为大学及以上学历者64例（54.7%），初中/高中学历者43例（36.8%），小学及以下者10例（8.5%）。

2.2 学习《全科医学概论》前后对全科医学的了解程度及收获 117例学生学习《全科医学概论》前对全科医学非常了解、比较了解、一般了解、完全不了解者分别占4.3%（5/117）、23.1%（27/117）、53.0%（62/117）、19.6%（23/117）， 学习后对全科医学非常了解、比较了解、一般了解、完全不了解者分别占17.9%（21/117）、61.5%（72/117）、17.9%（21/117）、2.7%（3/117）。学习《全科医学概论》前后对全科医学的了解程度比较，差异有统计学意义（u=7.879，P＜0.001）。117例学生学习《全科医学概论》后最大的收获为了解全科与专科区别、了解全科基本理论、改变择业方向者分别占65.0%（76/117）、33.3%（39/117）、1.7%（2/117）；在学习《全科医学概论》的过程中，对社区参观、全科思维、慢性病管理感兴趣者分别占48.7%（57/117）、37.6%（44/117）、13.7%（16/117）。

2.3 毕业后对全科医师规范化培训的意愿 117例学生毕业后对全科医师规范化培训的意愿为非常愿意、比较愿意、一般愿意、非常不愿意者分别占2.6%（3/117）、15.4%（18/117）、55.5%（65/117）、26.5%（31/117）。不同性别、户口、第一志愿是否为医学、父母最高文化程度的学生毕业后接受全科医师规范化培训的意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.4 吸引学生毕业后选择全科医学的原因及排斥选择全科医学的原因 117例学生中，吸引其毕业后选择全科医学的原因排在前3位的是工作压力小（91.5%）、医患关系和谐（90.6%）、性价比高（74.4%）；使学生毕业后排斥选择全科医学的原因排在前3位的是薪资较低（92.3%）、社区硬件水平欠佳（90.6%）、认为全科全而不精（87.2%，见表2）。

3 讨论

经过多年的发展，全科医学已形成了具有独特价值观和方法论的知识和技能体系［3］。目前，全科医学在多数发达国家发展成熟，英国、美国、澳大利亚、加拿大及新加坡等国家几乎所有的医学院校都设有全科医学教学部门，并对医学生开展全科医学相关课程的教育，构建了完善的高等医学院校教育、毕业后教育以及继续医学教育相结合的全科医学教育体系［4-5］。全科医生在这些国家中具有很高的社会地位和威望，并真正成为社区居民的健康守门人。然而，全科医学在我国发展较晚，我国医学院校全科医学教育的现状依然不理想。目前，我国开设全科医学教学课程的高等医学院校并不多，全科医学在我国高等医学院校中受重视的程度普遍不高［6-7］，学生对全科医学的认可度有待提高［8］。

表2 吸引学生毕业后选择全科医学的原因及排斥选择全科医学的原因Table 2 Reasons for becoming a general practitioner or not after graduation among the senior clinical medical students from Tongji University

3.1 学习《全科医学概论》后对全科医学的了解程度增加、收获较多 本研究结果显示，117例学生学习《全科医学概论》后对全科医学非常了解、比较了解者分别从4.3%、23.1%增加至17.9%、61.5%。这提示在医学生本科阶段学习全科医学类课程的必要性和重要性。本研究结果显示，本科生在学习《全科医学概论》前对全科医学非常了解的仅占4.3%。可能与院校和师资比较强调内外妇儿等临床专科的学习，而忽视了“全科医学”这一门与其同属于二级学科的重要性有关。因此，如何让医学院校师资认识到全科医学的重要性，提高全科医学教学的趣味性，是以后全科医学教学需要解决的难题。本研究结果显示，学生学习《全科医学概论》后最大的收获为了解全科与专科区别者占65.0%，对社区参观、全科思维、慢性病管理感兴趣者分别占48.7%、37.6%、13.7%。开展全科医学类课程，可帮助学生在本科生阶段了解全科与专科区别，增加对社区、全科思维等的兴趣。因此，建议在学习理论课程的同时，可组织医学生适当参加社区卫生服务实践，熟悉社区卫生服务机构工作的特点、任务、环境，早期并连贯地接受全科医学知识和技能训练，对培养其对全科医学的兴趣、引导其毕业后进入社区工作有重要意义。使其正确认识社区卫生工作，尤其是农村社区卫生工作的重要地位，从而增强学生的社区卫生服务意识，改变其就业观念，让学生逐渐认识到基层社区工作也是今后就业的主要方向之一［9］。

3.2 学生毕业后接受全科医师规范化培训的意愿 本研究结果显示，117例学生毕业后接受全科医师规范化培训的意愿为非常愿意、比较愿意、一般愿意、完全不愿意者分别占2.6%（3/117）、15.4%（18/117）、55.5%（65/117）、26.5%（31/117）。这提示，学生毕业后非常愿意接受全科医师规范化培训的比例极低，仅占2.6%。且仍有26.5%的学生毕业后完全不愿意接受全科医师规范化培训。原因可能与以下几点有关：虽然目前多数地区、院校已陆续开展全科住院医师规范化培养试点工作，但仍存在起步较晚、发展不够完善等问题；学生对全科医学缺乏了解；师资对全科医学重视程度不足，教学过程中涉及全科医学的内容较少；社会各界对全科医学的宣传力度不够等。应继续强调全科医学的重要性，重视本科生阶段全科医学的教学，提高全科医学师资水平，制定相应政策，吸引更多的优秀全科医生加入到全科医学师资中。

表1 不同基本情况的学生毕业后接受全科医师规范化培训的意愿比较〔n（%）〕Table 1 Intention of receiving standardized general practitioner training after graduation among the senior clinical medical students from Tongji University by demographic data

本研究结果显示，不同性别、户口、第一志愿是否为医学、父母最高文化程度的学生毕业后接受全科医师规范化培训的意愿无明显差异。周志衡等［10］曾对全科医学专业方向本科生的择业意向及影响因素进行研究，其中第一志愿报读全科医学专业方向的学生愿意成为全科医生的比例明显高于非第一志愿报读全科医学专业方向的学生，而不同性别、生源地、城乡来源及家庭经济状况的学生间比较，无明显差异。本研究针对临床医学专业方向学生开展调查，而周志衡等［10］研究对象为已经选择报读全科医学专业方向的学生，结果有所差异。目前，上海各大医学院校尚未在本科生阶段开设全科医学专业，全科医学仅作为临床医学专业课程中的一个二级学科，因此学生对全科医学的理解和认识仍不足。医学院校应加强全科医学教育，全力培养学生的全科医学理念，为以后选择全科医生规范化培训打下坚实基础。

3.3 吸引学生毕业后选择全科医学的原因及排斥选择全科医学的原因 本研究结果显示，吸引学生选择全科医学的因素中，排名前3位的因素为工作压力小（91.5%）、医患关系和谐（90.6%）、性价比高（74.4%）。学生排斥选择全科医学的因素中，排名前3位的因素为薪资较低（92.3%）、社区硬件水平欠佳（90.6%）、认为全科全而不精（87.2%）。全科医生为个人、家庭和社区提供集预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理一体化的基层医疗保健服务，进行生命健康与疾病的全过程、全方位负责式管理。全科医生的服务涵盖不同性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题［11］。本研究结果提示，多数医学生对全科工作存在一定的认识误区。全科医生工作压力并不小，全科工作是以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗实践活动，这并不代表全科医疗是一种低水平医疗，但现阶段社会各阶层对全科医学、全科医疗及全科医生的认识依然不够全面。全科医生面向的是社区居民，与社区居民相处关系较融洽，医患关系和谐，相对我国日渐紧张的医患关系，学生比较看重医患关系，因此，应继续保持全科医生与社区居民之间良好的医患关系，吸引更多优秀人才的加入。关于全科医生的薪资待遇，据2013年丁香园《2012—2013年度中国医生薪酬情况调查报告》，我国大陆医生平均年收入为67 516元，其中全科医生收入最低为49 284元［12］。上海市薪资水平高于全国，《2013上海统计年鉴》统计显示2012年上海市卫生类职工年平均工资104 276元，粗略推测上海市全科医生的平均年收入为76 114元［13］。李曼［14］曾对上海市全科医学规范化培训学员选择社区卫生服务中心就业的影响因素进行调查，研究发现104例（68.4%）学员工作后前3年期待年薪（税后）高于10万元，接近上海市卫生类职工年平均工资，但远高于目前上海市全科医生工资水平。因此，要吸引并留住全科医学人才，需要改善全科医生的工资和福利待遇。上海新一轮医疗体制改革中也关注到了全科医生收入过低的问题，拟采取措施予以解决。

全科医生是基本医疗卫生制度和居民健康的“守门人”，加强全科医生队伍建设是落实预防为主卫生工作方针的必由之路。本研究结果提示，非常愿意接受全科医师规范化培训的学生比例过低，且多数学生对全科医生和全科工作存在认识误区。因此，需要进一步加大全科医学的宣传力度，强调在医学生本科阶段完善全科医学教育的重要性，提高全科医生的待遇，改善社区硬件水平等，提高全科医学的影响力，吸引更多的临床医学生加入全科队伍，为未来全科的发展做出贡献。

作者贡献：马琳琳进行研究设计与实施、资料收集、撰写论文、成文并对文章负责；陆媛进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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