无创高频振荡通气和双水平正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的临床应用效果比较研究

娄五斌，张卫星，员丽，张冰

呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿常见病之一，多数需要呼吸支持，由于有创通气会带来严重并发症，无创通气技术在RDS初始治疗中逐渐受到重视和应用。无创呼吸支持可降低气管插管率、支气管肺发育不良（BPD）发生率，减少总用氧时间［1-3］。目前主要的无创通气模式有经鼻持续气道正压通气（NCPAP）、经鼻间歇指令通气（NSIMV）、双水平正压通气（DuoPAP）。近年来，一种相对较新的无创通气模式——经鼻无创高频振荡通气（NHFOV）逐渐应用于临床，该模式通过经鼻通气管、面罩或鼻咽管将振荡压力波作用于肺部而发挥呼吸支持作用［4］。目前国内外对NHFOV和DuoPAP应用的比较研究较少，本研究对NHFOV与DuoPAP对早产儿RDS治疗支持的效果进行比较，以寻找一种更为安全有效的无创通气模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月—2017年5月新乡市中心医院新生儿重症监护病房收治的65例早产儿为研究对象。纳入标准：（1）胎龄28～35周；（2）采用气管插管-应用猪肺磷脂注射液-拔出气管插管（INSURE）技术；（3）需要呼吸支持的RDS早产儿，RDS诊断标准［5］为：①临床上有呼吸急促、呻吟、吸气性三凹征等呼吸困难表现；②胸部X线片提示RDS，I、Ⅱ级视为轻度，Ⅲ、Ⅳ级视为重度。排除标准：（1）严重感染、贫血、颅内出血、肺出血造成的呼吸困难；（2）先天畸形需机械通气者；（3）心力衰竭需机械通气者。采用随机数字表，将早产儿随机分为NHFOV组33例，DuoPAP组32例。本研究获得新乡市中心医院医学伦理委员会批准，所有患儿家长均已签署知情同意书。

1.2 研究方法 患儿入组后立即给予INSURE技术，气管插管机械通气指征：（1）吸入气中的氧浓度分数（FiO2）＞0.50时，动脉血氧分压（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血氧饱和度（SPO2）＜85%；（2）PH＜7.25，伴有二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mm Hg；（3）患儿反复呼吸暂停（24 h内＞4次）或无创呼吸支持SPO2不能维持在90%～95%。充分清理呼吸道后气管插管。使用猪肺磷脂注射液指征：如患儿仍有呼吸困难表现，SPO2＜85%，结合胸部X线片可重复给予猪肺磷脂注射液1～3次，给药间隔为6～12 h，最多给3次。选用猪肺磷脂注射液（意大利凯西制药有限公司），首剂200 mg/kg，通过三通管经气管插管导管滴入气管内，边滴边气囊加压给氧，给药后禁止吸痰6 h。撤机指征：气道峰压（PIP）≤15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末正压通气（PEEP）≤3 cm H2O，FiO2≤0.3，压力转换频率（RR）≤20次/min，患儿呼吸情况好转，SPO2＞90%或血气提示肺通气良好。

撤机后根据分组给予相应的呼吸支持模式，无创呼吸支持标准为使用头罩吸氧（FiO2≥0.4）时仍有呼吸困难表现，且不能满足SPO2维持在90%～95%。两种模式不交叉使用，如可以维持患儿稳定，可逐渐停止呼吸支持，直接改用空氧混合仪或高流量鼻导管吸氧并逐渐停止氧疗。若不能维持，再次使用猪肺磷脂注射液并机械通气。撤有创呼吸机后，NHFOV组继续予NHFOV模式，而DuoPAP组继续予DuoPAP模式维持，如不能维持重新插管上机。具体参数如下：

NHFOV（英国，SLEbaby5000）参数及调节：FiO2为0.30～0.40，频率为6～12 Hz，平均气道压（MAP）初设压力为8 cm H2O，可在6～12 cm H2O之间调整，胸部X线片示肺容量在第8到第9肋间，振幅为MAP数值的2～3倍，具体以颈部及胸廓有良好的振荡为基础。撤机指征：MAP＜6 cm H2O，FiO2＜0.30，经皮 SPO2＞90%，可改为空氧混合仪或高流量鼻导管。

DuoPAP（瑞士菲萍新生儿及儿童呼吸机）初始参数及调节：初始参数：FiO2为0.30～0.40，PEEP 5 cm H2O，PIP 12～15 cm H2O，高压水平维持时间（Ti）为0.5 s，RR为30～40次/min。参数调节：FiO2每次调整0.05，PIP每次调整2 cm H2O，PEEP为1～2 cm H2O。撤机指征：FiO2＜0.3，PEEP≤3 cm H2O，PIP≤5 cm H2O，患儿无呼吸困难表现，经皮SPO2＞90%，血气分析无异常。

1.3 观察指标 通过查阅病历收集两组患儿基本资料、主要观察指标和次要观察指标。基本资料包括性别、出生体质量、发病时间、胎龄、产前使用激素情况、猪肺磷脂注射液使用时间、生产方式、RDS分级。主要观察指标为使用无创呼吸支持前、使用无创呼吸支持后1、12、24、48、72 h PaO2、PaCO2及氧合指数（OI）。次要观察指标包括72 h内呼吸暂停发生率、有创呼吸支持率、无创呼吸支持时间、总用氧时间、猪肺磷脂注射液重复使用率、肺气漏、BPD、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、脑室周围白质软化（PVL）的发生率及死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0进行统计分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量的双因素方差分析；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基本资料的比较 两组患儿性别、出生体质量、发病时间、胎龄、产前使用激素情况、猪肺磷脂注射液使用时间、剖宫产率及RDS分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患儿主要观察指标的比较 两组患儿PaCO2的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PaO2、OI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同时间点PaO2、PaCO2及OI比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组别和时间在PaCO2上存在交互作用（P＜0.05），组别和时间在PaO2和OI上不存在交互作用（P＞0.05）。DouPAP组1、12、24 h时PaCO2高于NHFOV组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患儿次要观察指标的比较 NHFOV组72 h内呼吸暂停发生率低于DuoPAP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组72 h内有创呼吸支持率、无创呼吸时间、总用氧时间、重复使用猪肺磷脂注射液率、肺气漏、BPD、NEC、PVL发生率及死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

RDS是早产儿常见的呼吸系统急症，起病急，进展迅速，常常需要呼吸支持，正确使用无创通气可以有效治疗各类疾病所致的轻中度呼吸衰竭，避免和减少气管插管和机械通气的使用，减少相关并发症，从而提高新生儿生存率及生活质量［1，3］。NHFOV是一种新型有效的无创通气模式［6］，结合了NCPAP和高频通气的优点，具有无创、小潮气量、持续肺膨胀等优点，可迅速改善氧合及清除CO2［7］。国际上对新生儿NHFOV的安全性及有效性做了一些研究，但缺乏随机对照报道，本研究通过比较RDS患儿使用NHFOV与DuoPAP两种通气模式的临床疗效及并发症发生情况，从而为RDS患儿的呼吸支持提供参考。

表1 两组患儿基本资料比较Table 1 Comparison of baseline characteristics of premature infants with respiratory distress syndrome in two groups

表2 两组患儿不同时间PaO2、PaCO2、OI比较（±s）Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2 and OI between two groups at different time points

表2 两组患儿不同时间PaO2、PaCO2、OI比较（±s）Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2 and OI between two groups at different time points

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=二氧化碳分压，OI=氧合指数；与NHFOV组比较，aP＜0.05

组别 例数PaO2（mm Hg）0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 组 33 47.5±3.4 58.3±2.5 63.9±4.3 64.6±5.8 70.3±10.5 75.2±10.9 DouPAP 组 32 46.8±3.3 56.8±2.7 62.5±4.2 65.7±4.2 69.3±10.8 73.2±10.5a F值F组别=1.523，F时间=1.465，F交互=3.271 P值 P组别=0.128，P时间=0.029，P交互= 0.057组别PaCO2（mm Hg）0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 组 54.5±8.2 41.5±6.3 39.0±3.3 37.5±8.3 38.2±7.3 38.1±8.9 DouPAP 组 53.6±7.4 50.5±6.5a 45.2±4.6a 44.2±8.9a 39.1±7.5 37.5±8.2 F 值F组别=5.751，F时间=7.354，F交互=4.381 P 值 P组别=0.021，P时间=0.038，P交互=0.037 OI 0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 组 175.2±35.0 192.3±36.0 227.0±35.3 253.5±38.4 254.3±40.1 263.5±4.9 DouPAP 组 174.1±36.0 190.1±34.0 222.5±34.1 251.4±42.8 242.5±6.3 257.2±6.2 F 值 F组别=2.391，F时间=1.965，F交互=4.567 P 值P组别=0.364，P时间=0.017，P交互=0.063组别

表3 两组患儿次要观察指标比较Table 3 Comparison of the secondary observation indices between two groups

研究结果显示NHFOV组无创呼吸支持后1、12、24 h PaCO2与DuoPAP组相比有明显改善。此结果提示NHFOV较DuoPAP有更好的CO2清除能力。VAN DER HOEVEN等［8］对21例呼吸衰竭的早产儿使用NHFOV，结果表明治疗效果有效，尤其是能够观察到PaCO2降低以及有创通气必要性的降低。在COLAIZY等［9］进行的研究中，对已经使用NCPAP进行7 d通气的14例早产儿使用NHFOV超过2 h就能明显观察到PaCO2降低以及pH值升高，CZERNIK等［10］的研究也得出了类似的结果。NHFOV降低PaCO2与其工作原理有关，NHFOV直接将高频率、低潮气量的气流通过无创的方式快速进入气道内，由偏向气流产生的持续膨胀压，通过振荡叠加于自主呼吸，这种振荡有恒定的频率和主动的呼气相，持续存在的气道压起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增大功能残气量，改善通气/血流比值，提高氧分压，更好地促使肺泡CO2排出。但48 h和72 h未观察到两组有明显差异，考虑与再次使用猪肺磷脂注射液且病情严重者通过有创通气使患儿肺功能较前改善有关。NHFOV组无创呼吸支持后1、12、24、48、72 h评估PaO2、OI与DuoPAP组比较均无明显差异。DuoPAP在NCPAP的基础上增加频率的间歇正压通气，能以较低的FiO2达到NCPAP通气所能提供的气体交换和氧合水平。有报道显示DuoPAP在RDS的治疗中具有较高的临床价值［11-12］。本研究显示NHFOV在改善氧合方面与DuoPAP无明显差别，NHFOV能达到与DuoPAP相似的氧合效果。

本研究结果显示NHFOV组患儿72 h内呼吸暂停发生率较DuoPAP组低。DuoPAP可通过降低胸腹运动的不协调性和气流阻力，减轻呼吸性酸中毒和呼吸暂停，而NHFOV优于DuoPAP其原因可能是NHFOV通过叠加振荡更好改善肺泡顺应性，促进CO2排出，较好改善氧合，减少呼吸暂停。MUKERJI等［4］研究结果显示，新生儿使用NHFOV模式可减少呼吸暂停、SPO2或心率下降的次数，降低对FiO2的要求，可减少高危儿气管插管的风险。王陈红等［13］应用NHFOV模式在极低出生体质量儿中进行呼吸支持治疗，总体有效率达89%，营救性治疗患儿在其他无创通气模式失败后改用NHFOV治疗，其中88%成功避免再次气管插管，应用后CO2潴留及呼吸暂停的发作明显好转，从而证实NHFOV是一种有效的无创通气模式。

本研究结果显示NHFOV组与DouPAP组72 h内呼吸暂停发生率、有创呼吸支持率、无创通气时间，重复使用猪肺磷脂注射液率、总用氧时间、肺气漏、BPD、NEC、PVL发生率及死亡率无明显差异，证实早期使用NHFOV是安全的，且与DuoPAP相比，不会增加副作用。NULL等［14］的研究结果得出NHFOV能以较低的FiO2维持良好的气体交换，从而推断在早产儿中尽早应用NHFOV可能会促进肺组织发育，降低BPD发生率。但本研究未显示NHFOV组BPD发生率与DuoPAP组无明显差异，可能与本研究为单中心研究，且纳入样本量偏小有关。

NHFOV由于目前的研究较少，对于应用指征尚无统一的标准。主要运用于以下几方面：（1）新生儿呼吸衰竭；（2）其他无创通气治疗失败后的营救性治疗，可有效改善氧合及清除CO2，减少气管插管率；（3）气管插管机械通气拔管后的过渡治疗，减少再次气管插管率或脱机困难。笔者前期研究显示早产儿重度RDS撤机后的过渡选用NHFOV较NCPAP相比有更高的撤机成功率［15］。张涛等［16］研究显示NHFOV作为拔管后呼吸支持与经鼻间歇正压通气具有相同的撤机成功率、无创呼吸支持时间短等临床特点，是安全有效的通气模式。

NHFOV参数的设置对于通气效果显得尤为重要。对NHFOV有效性的影响因素包括：呼吸机装置、吸气和呼气所占时间比、压力、振幅、频率、肺部基础疾病以及经鼻管道或面罩的特征等［17］。NHFOV存在压力和流量衰减特点［18］。DE LUCA等［19］研究结果显示呼吸机的潮气量受管路直径及材料软硬程度的影响。参数设置相同的情况下，管径越大其实际的压力和潮气量越大。呼吸机管路的长度不宜过长，以尽量减少无效腔。文献推荐振幅为MAP的2倍，具体以看见胸壁振荡起伏为初调标准［8］。频率的初始设置为6～10 Hz，在压力、振幅、吸气时间都恒定的情况下，频率8 Hz时可达到最佳的CO2排出状态［2］。MAP在出生后早期首次使用NHFOV时推荐为8 cm H2O，可在6～12 cm H2O之间调整［20］。但目前临床尚无统一标准，仍需更多的研究。

“在听到自己患有男科、妇科特别是性传播疾病时，一些患者羞于到大医院看病，而选择民营医院。”广州市增城区人民医院副院长黄延年说，有些不正规的民营医院，在治疗疾病尤其是生殖系统疾病时，喜欢夸大病情，打擦边球，用似是而非的语言描述病情，加重患者心理负担，增加患者治疗费用。

研究显示NHFOV的不良反应主要是腹胀、气道分泌物的增多所致的通气困难、烦躁等［21］，但也有国外学者在动物实验发现NHFOV不容易引起声门关闭，在一定程度减少了腹胀的发生［22］。本研究显示患儿NEC发生率与DoiPAP组相比无明显差异，进一步证实其安全性。国内学者报道使用NHFOV有鼻中隔黏膜破损的情况［13］，考虑与NHFOV的气流较大有关，因此在临床应用中应加强对鼻中隔黏膜的检查和保护。

综上，在RDS的初始治疗中，NHFOV与DuoPAP相比可以更好减少CO2潴留，减少呼吸暂停发作次数，且不增加不良反应发生率，是新型的安全有效的通气方式。但本研究样本量较小，因此，尚需更有说服力的大样本随机对照研究证实其有效性和安全性。

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有创机械通气和无创机械通气的区别

无创机械通气：（1）工作原理：吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压进人的肺部，呼气时机器给予较低的压力使人把CO2由口或鼻子从面罩的排气孔排出体外。（2）仪器特点：体积较小、操作面板简单、报警设置简单。（3）应用指征：①出现较为严重的呼吸困难；②动用辅助呼吸机，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势时应及时使用；③患者意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力较好，血流动力学稳定，有良好的配合能力。

有创机械通气：（1）工作原理：一种人工的机械通气装置，用以辅助或控制患者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复。（2）仪器特点：体积较大、管路连接复杂、操作面板复杂、报警设置完善。（3）应用指征：①患者经治疗后病情仍继续恶化；②意识障碍，呼吸形式严重异常；③血气分析提示严重通气和氧合障碍。

（摘自医脉通）

本文无利益冲突。

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