全科医学与家庭医学：从澳大利亚全科医生学会期刊改名谈起

杨辉，韩建军，许岩丽

1 更名的力量

在中国的不同历史时期，甚至在同一时期，在医院之外的社区里，为居民提供基本、综合、连续及预防医学服务的医生有着不同的称谓。比如，在西医进入中国以前，中医医生被称作大夫或郎中，有学者认为这是全科医生/家庭医生在中国的本土形式。又比如，1960年前后的城市红十字地段医院医生，1968年首次见诸报端的农村赤脚医生，1985年原卫生部要求改称的乡村医生，1990年以后的城市全科医生或社区医生，2010年以后出现的家庭医生。

更名不只发生在中国，也不是随意而为之。皇家澳大利亚全科医生学会（RACGP，澳大利亚全科医生的行业组织，负责行业自律、职业倡导、标准制定）从2018年第1期开始，将主办的学术期刊从《澳大利亚家庭医生》（Australian Family Physician，AFP）更名为《澳大利亚全科医学杂志》（Australian Journal of General Practice，AJGP）。此次更名是全科医学行业的正式发声：我们不是家庭医生，我们是全科医生，我们的学科是全科医学。同时，AJGP在2018年第1期，邀请高级医学编辑Stephen A Margolis撰写首篇文章The Power of Renaming，阐述了期刊更名的原因［1］。对于此次更名，Monash University全科医学教授Leon Piterman表示：我们不是只为家庭服务的医生，全科思维也不只局限在家庭，为什么全科医生的职业组织要出版家庭医生期刊？

更名也不只发生在澳大利亚。从20世纪50年代至今，世界各地区的全科医生/家庭医生职业组织及其学术期刊，多数出现过更名的情况（见表1）。为什么要更名，如果说甲方就是乙方，全科医生就是家庭医生，那么更名的意义何在？本文就此进行详细分析。

2 玫瑰与鸢尾：名称很重要

Stephen A Margolis的文章在开篇充分展示了全科医生的文艺细胞，其引用了戏剧《罗密欧与朱丽叶》中朱丽叶的一句台词：What's in a name？That which we call a rose by any other word would smell as sweet？（名称有什么关系？我们称之为玫瑰的东西，换作其他的名称还不是照样芬芳？）。在莎士比亚的笔下，玫瑰是罗密欧家的家花，鸢尾是朱丽叶家的家花。这句著名的台词耐人寻味。

名称的含义是什么？Stephen A Margolis援引了英国哲学家John Mills的观点：专有的名称是不具有内涵的，其只是个人称呼自己的方式，没有表明或暗示个人的任何属性［2］。也就是说，John Mills认为，名称与特定的个人或客体没有内在意义上的联系，名称只是符号，语音和语义的联系是社会约定俗成的，这种命名在最开始具有偶然性和随意性。

但是在现实生活中，John Mills的观点并不完全正确。名称是有意义的（name matters）。比如，玫瑰是芬芳且带刺的，如果仅将其命名为中国汉字的右半边，即“文鬼”，是断然不会被大多数人所接受的。因为这个名称不仅不浪漫，而且可能会让人受到惊吓。也就是说，名称与被命名者之间存在着一条隐秘的锁链，使“名”与“实”存在统一性和不可分割性。名称时刻影响着人们对被命名者的整体感觉和看法，是社会中固定的、约定俗成的存在，被深深地铭刻在其所指的人、事、物上。在日常用语和医学术语中，特定的人物或客体名称，不仅是个符号，而且具有其内在或外延的意义。

中国的古代哲学也强调名称的重要性，特别的人名和地名应该具有一定的规范和意义。孔子有云：名不正，则言不顺；言不顺，则事不成；事不成，则礼乐不兴；礼乐不兴，则刑罚不中。故君子名之必可言也，言之必可行也，君子于其言，无所苟而已矣。现在人们虽不再这般严格地遵循“礼”，但很少会有人对名称持无所谓的态度。

3 在医学领域很多名称是值得商榷的

YAMAGUCHI等［3］认为，在日语中，将精神分裂症（schizophrenia）更名为统合失调症（とうごうしっちょうしょう），这个更名有效降低了人们对这种疾病的误解程度。同样，韩国将精神分裂症更名为调弦病，中国台湾地区和香港特别行政区将精神分裂症更名为思觉失调症，这均在一定程度上提高了人们对该种疾病的正确认知［4］。在医学领域，类似可能会引起误解或歧义的名称并不少。比如，老年痴呆（dementia）并不是一个确切的名称，其是指各种影响记忆和推理能力的症状集合，而阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）只是造成这种症状发生的疾病之一。

赋予人、事、物恰当的名称，是为了让人们在使用这些名称时，能够产生正确的理解和联想。因此，不能简单地、表面化地理解John Mills的观点。随着人们对名称影响力的认知，越来越多的疾病名称会受到争议。比如，与代谢有关的多囊卵巢疾病，是不是应该与生殖系统问题有不同的名称？成为发达国家主要死亡原因的非传染性疾病，是否应该有一个更恰当的名称？

对名称进行翻译，也可能会出现一些出入。并非所有对医学名称的翻译都能达到“雅”的境界，甚至部分翻译连“信”都达不到。初级卫生保健、宫颈糜烂、精神病、产后抑郁等，这些名称都值得进一步推敲。即使是同样的名称，在不同的系统或制度下，其内涵也不尽相同。比如，社区卫生服务中心：在中国，其是指政府或公立医院举办、为社区内全体居民提供“多位一体”服务、以全科医生为主要服务提供者的卫生服务组织；而在澳大利亚，则是指政府资助、为社区弱势群体提供服务、以协同医疗和社会服务为主要提供者的社会服务组织（具有济弱和公平性，类似于中国的民政服务）。所以，如果中国的全科医生到澳大利亚的社区卫生服务中心，是找不到同行的。

对于全科医学，名称显得尤为重要，其涉及全科医生和护士对自身的定位，也涉及社区居民和患者对社区医护人员的认识和理解。因为，全科医生要“接地气”地为社区居民提供诊疗和健康管理服务，并以沟通作为重要能力之一。医生对自身的定位以及对症状和疾病的

认知，会影响到全科医学的服务方向和质量。因此，本文的观点不应该被理解为“名称是决定因素”。名称是要素之一，但不是唯一要素。有名无实者有之，无名英雄也不罕见，最重要的是名副其实、名实统一。从此角度而言，更名是一种进步，是为了让名称能够更贴切地反映出在当时环境条件下其与被命名者的关系特性。

表1 各国/地区全科医生/家庭医生职业组织及学术期刊Table 1 Overview of the renaming of general practice/family medicine organizations and their scholarly journals all over the world

4 我是谁，貌似是个哲学命题

目前，在中国，全科医生和家庭医生这两个名称是同时存在的。很多学者并不认同将在社区从事基本医疗服务的医生称为家庭医生，因为这个词很容易引起误解。家庭医生，是指在私家诊所提供诊疗服务的私人医生？还是到患者家中提供诊疗服务的医生？是类似于“我的保姆”那样的医生？还是与居民家庭签约的医生？名称的不确定性，对医患双方均产生了一定影响。

全科医生和全科医学要为居民提供3P3C（3P：初级保健、以患者为中心、预防；3C：综合、连续、以社区为基础）服务，要履行医疗服务系统“守门人”的职责。因此，究竟是全科医生还是家庭医生，这不仅需要得到医学领域的认同，而且要符合居民的理解。另外，国外的名称也不宜直接搬过来用，需要有所解释和说明。比如，澳大利亚的全科医生全部为私人执业，而中国的全科医生多为公立机构执业，因此在具体制度方面需要有所区别。

5 澳大利亚全科医学名称的变迁

在国际上，全科医学名称的变迁，反映了学科成熟和壮大的过程。全科医学服务是指采用以患者为中心的整体服务方式，来管理整个临床范围内的疾病。全科医学服务（初级卫生保健）被认为是具有成本效益和公平特征的医疗系统的一个关键要素［5］。1951年Fraser Rose和John Hunt的提案，是1952年组建英国全科医生学会的关键。澳大利亚在其中的成员于1958年组建了RCGP的澳大利亚全科医生分会，并于1969年成立RACGP。

自1956年开始，澳大利亚的全科医生采用自己办学术期刊的方式，记录了澳大利亚全科医学的迅速发展、扩展、整合及成熟过程。期刊名称的变更，反映了各时期的历史背景。1956—1971年，期刊名称为《全科医学年报》（Annals of General Practice），1971年更名为AFP，并一直使用至2017年底。当时使用家庭医生一词，是为了有别于具有专科知识和技能的医生，指的是把初级卫生保健作为自身正式职业且仅具有基础医学学士学位（MBBS）的医生。同样，1973年由联邦政府资助的第一个正式的全科医生培训项目，也被命名为家庭医学计划。20世纪70年代澳大利亚的全科医学，是一种家庭作坊式的医学服务，规模较小，通常一个诊所只有一名医生。澳大利亚全科医生网站在回顾该时期的家庭医生/家庭医学名称使用时表示：20世纪70年代是给全科医学下定义的年代，当RACGP积极地采用家庭医生/家庭医学这两个名称时，遭到了很多全科医生的反对［6］。

家庭医学这个名称在北美地区使用得更为普遍。1971年美国的职业组织从美国全科医生学会更名为美国家庭医生学会；1967年加拿大的职业组织从加拿大全科医学学会更名为加拿大家庭医生学会。在北美地区，家庭医学与全科医学的概念是存在差异的，家庭医学需要在医学本科毕业后接受住院医师培训和家庭医学职业化培训，而全科医学是指仅具有医学本科教育学历的医生提供的“一般服务”。

20世纪70年代中期开始，澳大利亚全科医学进入加速发展阶段。在政府的支持和RACGP的倡导下，各大学院校成立全科医学教研室，各地区成立全科医学培训中心，行业组织制定全科医学教学大纲、全科医学服务标准、全科医学考试项目、全科医学持续职业发展和质量改进措施。现在，澳大利亚的全科医生已经不是仅接受了医学本科教育的医生，而是经过医学本科+住院医师轮转+职业化培训+持续职业发展的医生。具有全科医生头衔的医生，必须是完成了职业化培训全过程，并通过了知识应用考试（applied knowledge test，AKT）+临床决策考试（key feature problems，KFP）+客观结构性临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），获得RACGP Fellow（FRACGP）的医生。获得FRACGP的全科医生还要完成3年一循环的质量改进和持续职业发展项目，直至其职业生涯的结束。澳大利亚的全科医学作为一门独特的学科，得到了稳健和快速发展，并成为了与其他传统临床专科专业同等的专业，得到了政府、职业组织和居民的广泛认可。

与此同时，全科医学服务的经营模式（business model）也与传统的家庭作坊式服务渐行渐远，逐步走向专业化、集团化、企业化的医学服务职业方向。首先，澳大利亚的全科医生是不与每个患者或家庭签约的（这与英国等的做法截然不同）。居民和患者自由选择和可随时更换全科医生，医生必须通过全科医生才能得到其他专科医生的服务。在这个系统下，医生无法“套牢”或“吃定”患者，而必须要凭着自己的全科医学服务能力，建立和维护患者的信任，来吸引患者就诊。这个系统不养“懒惰的医生”，而是促进医生不断学习，并与患者建立长期的治疗关系。

其次，医生的服务地点也不仅局限在家庭范围（既不在医生自己家里开业，也很少去患者家里看病），而是在社区范围。2016年，澳大利亚约有7 500家全科医学诊所，其中2 400家（32.0%）是家庭作坊式（仅有1名全科医生）的服务模式，这种单独开业的全科医学诊所数量在10年内减少了约一半，并且有持续减少的趋势。另有3 050家（40.7%）诊所有2～5名全职等量（FTE）的全科医生，2 050家（27.3%）诊所有6名及以上的FTE全科医生。平均每家诊所有5.2名FTE全科医生。约18%的全科医生在营利的“全科公司诊所”接诊［7］。

再者，以前的澳大利亚全科医生会为居民提供上门或者下班后服务，但现在承担这项服务的情况较少，下班后的全科服务往往是通过电话咨询护士或流动医生提供。上门服务未被纳入全科医学服务质量评价标准，全科医生也不认可因为要提供上门服务而被称为家庭医生。在城市地区，澳大利亚的家庭病床服务（在患者家里建立住院标准的病床服务，hospital in the home）主要由医院护士提供急症出院后服务，全科医生可以视情况出诊。所谓的家庭病床，是医院住院标准的服务，目的是缩短住院日，节省医疗服务成本。事实上，上门服务或者家庭病床服务存在着一定的限制和危险因素，包括患者和医生的安全、上门造成的机会成本问题以及“管床”的护士和医生的职业资质和经验问题。不过随着人口老龄化，越来越多的老年人入住养老机构，全科医生定期到养老机构为老年人提供“集体诊疗”的情况有所增加。

还有，全科医生也不倾向于（实际上也不可能）做一个家庭所有成员的医生，一个家庭中的每个成员也不倾向于选择同一名全科医生，一个家庭中的老年人、丈夫、妻子、儿童各自选择有特定专长的全科医生。

因此，如果现在你问一位澳大利亚医生“你是专科医生还是全科医生”，回答是“我是全科医学的专科医生”。全科医学与其他临床医学的区别，不再是在家服务还是在医院服务的场所问题，而是全科医生具有整体观和连续性、专科医生更注重局部和深入性的区别。在现在的澳大利亚，全科医学是医学专科领域，专业名称是全科医学，而不是家庭医学。社区居民知晓全科医学是什么，也知晓全科医生的主要工作是什么。

综上所述，家庭医生这个名称在澳大利亚是历史上存在过的，而且其在职业组织主办学术期刊中的使用时间较长。但现在，已经没有了使用家庭医生这个名称的理由，学术期刊也已经将名称从AFP更改为AJGP。Stephen A Margolis在文章中表示：此次更名能让我们时刻记住，现在的全科医学是得到了政府和居民广泛认可的独立且独特的学科。学术期刊是学科发展的标志，赋予学术期刊恰当且确切的名称，有利于学科的健康发展。AJGP是经MEDLINE收录、同行评审的全科医学学术期刊。期刊是研究的平台，全科医学学科的发展表现在全科医学学术期刊所刊登文章的质量上。与其他医学专科专业一样，全科医学的成熟发展是与全科医学研究的速度、实力及深度相平行的。AJGP是发布和传播全科医学研究这项重要工作的关键促进者。

6 历史性地看待家庭医生和全科医生的名称

RACGP在评价学术期刊名称变更时，使用了进化（evolution）这个词：家庭医学进化为全科医学。可见，对于名称变更的考量，应该放在时间的长河中进行纵向研究。

20世纪50年代以前，general practice是通向临床专科的一个阶段。西方国家的大多数医学院本科毕业生在毕业后就可以行医，是仅提供“一般服务”（可将1950年以前的general practice翻译为“一般服务”）的开业医生（general practitioner）。少数的毕业生在经过住院医师培训和海外专科培训后，获得专业资格，然后从事“专科服务”［8］。

20世纪50年代，全科医学/家庭医学进入发展阶段，北美地区、欧洲及英联邦等国家的全科医学/家庭医学职业组织先后成立。成立全科医学/家庭医学职业组织，是对抗严重的医学专科化的一个行业行动。（1）1947年美国全科医生学会成立。成立的主要动因是第二次世界大战后医学的专科化发展，导致了全科医生的流失，可能会导致“非人性化服务”的发生。因此有必要建立全科医生组织，以促进全科医学的复兴，维护全科医生的社会地位和利益。（2）1952年英国全科医生学会成立，随后英联邦国家纷纷成立全科医生学会。动因也是第二次世界大战之后公立医院迅速发展，专科医生的需求量随之增加；医学毕业生也希望绕过“一般服务”而直接进入住院医师培训和专科培训，全科医生数量减少。

全科医学/家庭医学职业组织成立以后，注重全科医学/家庭医学教育。美国的职业组织强调强化家庭医学概念，以区别于专科医学；英国的职业组织注重加强全科医生服务能力，在原来提供“一般服务”的基础上进行提高和拓展。英国国家医疗服务体系（NHS）强化了医疗服务的全民性和公平性，通过根据签约数量购买私人全科医生服务的方式，实现了初级卫生保健的全民覆盖；澳大利亚通过全民医疗保险Medicare，以按服务收费的方式购买私人全科医生的服务，实现人人享有初级卫生保健。经过60多年的发展进化，各国从全科医学/家庭医学的职业教育和规范入手，将既往的家庭作坊式的“一般服务”，发展为目前健全的、与其他临床学科并列的全科医学/家庭医学学科和服务。

中国的全科医学发展时间相对较短，很多概念和做法是从国外引进的，在引进的过程中可能会出现用词在文化上的异化，在本土化的过程中也不免有“消化不良”。再加上全科医学和家庭医学这两个名称在不同国家有着不同的理解，所以容易造成混合使用。在语境上，医生的名称界定主要关注两方面：一是同行的认可，二是居民的认可。1993年中华医学会成立全科医学分会，名称采用的是全科医学，如果当时采用家庭医学这个名称也没有原则上的错误，关键是要定义清晰。中国之所以选定全科医学而非家庭医学，是全科医学中的“全”字，而不是家庭医学中的“家”字。“全”应该与holistic意义一致，强调整体性和综合性，并且与specialist为对应意义的词。

同时，居民的认可非常关键。全科医生的服务有很多层面，可以是一对一的个体化治疗关系（诊疗）、可以考虑家庭的健康问题（家族聚集性、生活行为方式）、可以是社区的健康促进（公众健康）。全科医生要比家庭医生更能说明医疗和健康服务的范围。无论怎样对家庭医生这个名称做官方解读，社区居民都会产生家庭医生就是私人医生/私家医生的理解，或者是上门服务的医生，居民对家庭医生这个名称有着自己的概念化的理解（conceptualisation）。如果再评选出高级的家庭医生，可能就会被理解为诊疗费用昂贵的私人医生。当然，决策者和管理者对家庭医生这个名称也有自己的理解，不同立场人员对名称含义的理解有差异并不少见，但如果发现名称可能会产生歧义，应该尝试在模糊的语言现象中寻找有共识且可接受的、能给出严谨和清晰定义的名称表述。

7 中国和澳大利亚的全科医学杂志是长期合作伙伴

2018年是《中国全科医学》杂志创刊20周年，学术期刊见证和记载了中国全科医学发展的历程，为促进中国全科医学发展做出了巨大贡献。自2018年开始，澳大利亚和中国的学术期刊有了相同的名称，这反映出两国全科医学的共同取向和价值。两本学术期刊均具有广大和忠实的读者群以及高质量的作者群，相信并期待着中国和澳大利亚的全科医学及其学术期刊持续发展！

作者贡献：杨辉进行文章的构思与设计，负责文献/资料收集与整理，撰写论文；韩建军、许岩丽进行文章的可行性分析，负责论文修订；杨辉、韩建军、许岩丽负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

［1］MARGOLIS S A.The power of renaming［J］.Aust J Gen Pract，2018，47（1/2）：4-5.

［2］MILLS J S.A system of logic，ratiocinative and inductive［M］.8th ed.New York：Harper and Brothers，1900.

［3］YAMAGUCHI S，MIZUNO M，OJIO Y，et al.Associations between renaming schizophrenia and stigma-related outcomes：a systematic review［J］.Psychiatry Clin Neurosci，2017，71（6）：347-362.DOI：10.1111/pcn.12510.

［4］联合早报.精神分裂症台欲正名“思觉失调症”［N］.2014-05-02.

［5］STARFIELD B.Is primary health care essential［J］.Lancet，1994，344（8930）：1129-1133.DOI：DOI：10.1016/S0140-6736（94）90634-3.

［6］General Practitioners of Australia.The history of general practice in Australia［EB/OL］.［2018-02-01］.https：//en.wikipedia.org/wiki/General_practitioner#Australia.

［7］The Department of Health.General practice workforce statistics 2001-02 to 2016-17［EB/OL］.［2018-02-01］.http：//health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/General+Practice+Statistics-1.

［8］杨辉，Shane Thomas，Colette Browning，等.从澳大利亚等西方国家全科医学发展史引发的思考［J］.中国全科医学，2007，10（11）：863-867.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2007.11.001.YANG H，THOMAS S，BROWNING C，et al.Lessons learned from the history of general practice development［J］.Chinese General Practice，2007，10（11）：863-867.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2007.11.001.