基于区域信息化平台的以全科医生团队为基础的分级诊疗模式研究

臧国尧，方力争，陈丽英，戴红蕾，朱文华，卢崇蓉，陈建华，李利，晁冠群，张佳，乔巧华，黄丽娟

分级诊疗是我国新一轮医药卫生体制改革的重中之重，全国卫生与健康大会已将其列为我国五大基本医疗卫生制度之首［1］。但目前，医疗资源不足、配套措施有待完善、信息化建设有待加强等问题，影响了我国分级诊疗的有效实施。全科医生是居民健康的“守门人”［1］，是基层医疗卫生服务的“主力军”，以全科医生团队为基础开展分级诊疗，按照病情和治疗的难易程度对疾病进行分级，各级医疗机构以全科为主导承担相关疾病的分级诊疗［2］，实现基层首诊和双向转诊，这是许多国家的通行做法和成功经验。目前，我国也已经提出要深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制［3］。因此，如何引导居民自愿接受基层首诊，实现各级医疗机构的高效转诊，提供高质量的分级诊疗服务成为亟须解决的问题。“互联网+”现已广泛融入各行各业，其在医疗领域的推进也将越来越深入［4］。发展“互联网+医疗”，可以优化传统的诊疗模式，促进优质医疗资源下沉，提高健康服务的可及性和连续性，改善患者就诊体验［5］。因此，建立合理有效的基于区域信息化平台的以全科医生团队为基础的分级诊疗模式具有重要意义，是解决分级诊疗过程中面临问题的重要举措。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于1999年开始设立全科医学科，在学科建设和信息化转诊模式建设等方面已取得一定成效。根据《关于促进健康信息服务业发展实施方案》（浙卫发〔2014〕154号）要求，2014年浙江大学医学院附属邵逸夫医院制定了“未来医院”建设计划，与杭州市江干区卫生和计划生育局联合，引入上海金仕达卫宁软件股份有限公司、浙江纳里健康科技有限公司、国药控股股份有限公司，共创“互联网+健康”服务新模式，建立并启动了浙江大学医学院附属邵逸夫医院健康云平台（邵医健康云平台）。本文旨在对该平台进行介绍，包括主要特点、工作流程、开展现状、初步成效等，以期为我国其他地区分级诊疗的信息化建设提供参考。

1 邵医健康云平台的主要特点与工作流程

1.1 主要特点 邵医健康云平台以互联网技术为手段，以自由联盟的方式整合区域内各级医疗机构的资源，建设区域协同的移动智慧医疗平台。模式为：互联网+医院联盟+医生+健康产业。主要特点为：（1）开放性：对医疗机构（跨区域、跨等级、跨所有制）和对医疗人员（跨年龄、跨级别、跨编制）全面开放；（2）整合性：整合平台内各级医疗机构的资源，包括药品、检查/检验、保险、支付、养老、保健等；（3）共享性：平台内资源坚持共享原则；（4）协作性：实现医生间协作、医院间协作、医院与其他健康产业间的协作。建设目标为：推进分级诊疗和医疗资源下沉，促进区域内各级医疗机构的协同发展，为居民提供更优质、便捷、安全、高效的医疗健康服务。

1.2 工作流程 通过邵医健康云平台医生端APP，实施以全科医生团队为基础的分级诊疗，实现基层医疗卫生机构全科医生-综合医院全科医生的双向联系，使得各级医疗机构的全科医生密切合作，让全科医生团队融入患者临床诊治的全过程。具体流程为：由基层医疗卫生机构全科医生首诊，疑难问题征求患方意见后，通过邵医健康云平台联系综合医院全科医生，填写患者病情和会诊目的，由综合医院全科医生接诊，进行全科疑难疾病会诊，复杂疾病与专科医生进行在线多学科讨论，确定进一步治疗方案，并给予综合指导或下一步检查建议，病情稳定者转入基层医疗卫生机构实施管理（见图1）。

图1 基于区域信息化平台的以全科医生团队为基础的分级诊疗流程Figure 1 Procedure for hierarchical diagnosis and treatment delivered by the general practitioner team based on the regional informatization platform

2 邵医健康云平台的开展现状

2.1 接收患者情况 2015—2016年邵医健康云平台共接收基层医疗卫生机构全科医生联系会诊/转诊的患者239例。其中，男110例（46.0%），女129例（54.0%）；年龄15～92岁，平均年龄（54.0±6.2）岁。患者的临床诊断包括：（1）主要症状及组合患者89例（37.2%），排在首位的症状为腹痛（24.7%，见表1）。（2）慢性非传染性疾病患者135例（56.5%），排在首位的为高血压、心脑血管病变（25.2%，见表2）。（3）急性非传染性疾病患者15例（6.3%），其中急性鼻窦炎、口腔溃疡各2例，血糖过低、低钠血症、甲状腺术后低钙血症、胆囊切除术后、儿童维生素D缺乏、黄蜂叮咬、肺炎、尿路感染、椎间盘感染、皮肤感染、血总胆红素增高各1例。

2.2 开展成效 （1）通过邵医健康云平台，上、下级医疗机构全科医生的合作更密切，形成了以全科医生团队为基础的分级诊疗模式，使全科医生团队融入了患者临床诊治的全过程。（2）通过邵医健康云平台转诊/会诊的患者，均得到了临床诊断分析和明确的下一步治疗方案，满足了患者的诊疗诉求。（3）部分患者会诊后转入专科治疗，涉及的科室包括普外科、泌尿外科、头颈外科、骨科、血管外科、妇科、耳鼻咽喉科、心内科、神经内科、内分泌科、血液内科、肾内科、皮肤科及精神卫生科，建立了基层医疗卫生机构全科-综合医院全科-综合医院专科的分级诊疗程序。

表1 2015—2016年邵医健康云平台接收会诊/转诊患者的主要症状及组合（n=89）Table 1 Main symptoms of the patients receiving group consultations or referrals from the healthcare cloud platform developed by Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine from 2015 to 2016

表2 2015—2016年邵医健康云平台接收会诊/转诊的慢性非传染性疾病（n=135）Table 2 Main chronic non-communicable diseases receiving group consultations or referrals from the healthcare cloud platform developed by Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine from 2015 to 2016

3 讨论

3.1 基于区域信息化平台以全科医生团队为基础分级诊疗模式的意义 分级诊疗是我国当前医改的重点，也是医疗服务精细化管理的必由之路，更是解决目前医疗服务中“看病难、看病贵”问题的重要举措［6］。国际经验表明，全科医生首诊制是开展社区卫生服务的成功经验，全科医生是居民健康的“守门人”，可以解决85%以上的基本健康问题［7］，因此全科医生是分级诊疗的实践者和执行者。但我国基层医疗卫生机构全科医生的起点较低、起步晚、医学教育和继续教育缺乏规范［8］，尽管近年来基层医疗卫生机构全科医生的状况有明显改善，但其对常见病、多发病及慢性病的诊疗能力仍需加强。因此，建立以全科为主导的基层医疗卫生机构全科-综合医院全科-综合医院专科的会诊/转诊模式，对于进一步推进分级诊疗有重要作用。

3.2 基于区域信息化平台以全科医生团队为基础开展分级诊疗的前置条件 （1）该模式的建立需要有相关政策的引导和医院的顶层设计［9］。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于2014年启动基于医院信息系统的智慧医疗系统建设，同时根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），积极推进“互联网+医疗”和分级诊疗制度建设。（2）综合医院需要开设全科医学科［10］。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）和《浙江省卫生厅关于加强综合医院全科医疗科设置的通知》（浙卫发〔2013〕155号），各级医疗机构需要建立和发展全科医学科。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于1999年开设独立的全科医学科，是国内首批开设全科医学科的综合医院之一。（3）需要建设运行良好的智慧医疗信息化平台，并制定规范的诊疗流程。（4）依托全科医学住院医师规范化培训基地。浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科是国家级全科医学住院医师规范化培训基地，与各级医疗机构的全科医生关系密切，前期已经建立并成功运行了以全科医生团队为基础的双向转诊模式［10］，这为基于区域信息化平台的运行奠定了基础。

3.3 基于区域信息化平台以全科医生团队为基础分级诊疗模式的主要特点 邵医健康云平台是一个以分级诊疗为核心、以实体医院为支撑的移动智慧云医疗平台，突破了当前移动医疗平台“互联网+医生”或“互联网+医院”的模式［11］，是时代进步、科学发展与医学结合的必然结果，实现了区域信息化平台在分级诊疗过程中的运用。邵医健康云平台通过服务模式创新、医疗资源开放、自身医疗标准输出等措施，实现了面向患者就诊的便捷服务，可以为跨地域的医院间协同服务提供支持，从而进一步支撑医生多点执业以及医药联动、健康管理联动、慢性病管理联动等服务的开展。各级各类医疗机构均可以有效接入平台，并在平台上有序运行协同业务（包括医事、药事、药品、支付、病理、检验/检查、健康管理等服务），形成健康服务业新生态。基于区域信息化平台以全科医生团队为基础的分级诊疗模式具有以下优势：（1）主动联系会诊需求。接到会诊的浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医生会主动联系基层医疗卫生机构全科医生，以了解患者病情和需求。（2）个体化初步诊治方案。根据患者的具体情况进行个体化病情评估、临床分析，从而给出临床诊断和诊疗方案。（3）针对性会诊/转诊。对于需要专科会诊或治疗的情况，会根据院内各专科的专家特长进行会诊/转诊，从而达到疾病诊治的同质化。（4）通过全科医生团队开展连续性医疗服务，并进一步明确诊断。通过观察患者病情、实验室检查结果或经验性治疗等，进一步确定疾病及其治疗方法。

3.4 基于区域信息化平台以全科医生团队为基础的分级诊疗模式的作用 （1）可以促进基层医疗卫生机构全科医生临床诊疗工作的规范性，保证会诊/转诊流程通畅，有利于解决居民“看病难、看病贵”问题，满足居民的基本医疗服务需求［12］。（2）可达到疾病诊治的同质服务标准，引导优质医疗资源下沉到基层，提升基层医疗卫生机构的服务能力，提高基层医疗卫生机构的患者诊治和管理水平、医疗资源利用率。（3）结合我国国情，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来，对建设有中国特色的医药卫生体制具有一定推进作用。（4）可以优化医疗资源配置，同时缩短综合医院的住院时间，降低患者医疗费用，符合人口老龄化现状。（5）通过合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生均等化服务，引导患者基层首诊、双向转诊。

邵医健康云平台在2015—2016年共接收基层医疗卫生机构全科医生联系会诊/转诊的患者239例，患者包含各年龄段，接诊的病种涉及各科室。经平台进行会诊/转诊后，各患者均得到了明确诊断和治疗建议，满足了其诊疗诉求。这表明基于区域信息化平台以全科医生团队为基础的分级诊疗模式，是规范的、可操作性强的、适应社会需求的，有助于形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。进一步的相关研究可关注其远期协作模式和运行效果评价，也可开展大数据分析和建立基于深度学习的智能临床辅助决策系统。

作者贡献：臧国尧、方力争进行文章的构思与设计，撰写论文；臧国尧、陈丽英、戴红蕾进行数据收集；臧国尧、朱文华、陈建华、张佳、乔巧华、黄丽娟进行数据整理；臧国尧、方力争、陈丽英、朱文华、卢崇蓉、李利、晁冠群进行论文修订；方力争、陈丽英负责文章的质量控制及审校；臧国尧、方力争、陈丽英对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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