胃肠道间质瘤主要免疫表型及其与危险度分级和预后的关系

郭迎雪 贾建宾 聂双发 李磊 王韬 费建东

[摘要] 目的 分析胃肠道间质瘤（GIST）主要免疫表型及其与危险度分级和预后的关系。 方法 选取2015年4月～2017年4月河北北方学院附属第一医院收治的GIST患者65例，使用SABC法处理组织石蜡切片，分析CD34、CD117、SMA、DOG1、Ki-67、S-100及Desmin的表达情况，并对患者进行随访。 结果 患者CD117、DOG1、S-100、Desmin阳性率分别为96.9%、100.0%、6.2%、4.6%；CD34、SMA、Ki-67阳性率分别为89.2%、29.2%、29.2%；CD34的阳性表达与核分裂象、危险度分级及肿瘤大小无相关性（P > 0.05）；SMA的阳性表达与核分裂象、危险度分级及肿瘤大小无相关性（P > 0.05）；Ki-67表达量与核分裂数、危险度分级及肿瘤大小均呈正相关（r = 0.715、0.418、0.397，P < 0.05）；Ki-67阳性复发率为36.4%，死亡率为27.3%，Ki-67阴性复发率为6.9%，死亡率为3.4%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 诊断GIST时可联合CD34、CD117及DOG1，其具有较好的互补性，检测SMA、S-100及Desmin蛋白水平可提高临床诊断准确度，且结合Ki-67因素可有效评价GIST患者预后效果。

[关键词] 胃肠道间质瘤；免疫表型；危险度分级；预后；相关性

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0104-04

[Abstract] Objective To analyze gastrointestinal stromal tumors （GIST） immunophenotype and its relationship with risk classification and prognosis. Methods From April 2015 to April 2017， in the First Affiliated Hospital of Hebei North University， 65 GIST patients were selected. The tissue paraffin section were dealed with SABC method， the expression of CD34， CD117， SMA， DOG1， Ki-67， S-100 and Desmin were analyzed， patients were given follow-up. Results The positive rates of CD117， DOG1， S-100 and Desmin were 96.9%， 100.0%， 6.2% and 4.6%， respectively； the positive rates of CD34， SMA and Ki-67 were 89.2%， 29.2% and 29.2% respectively； the positive expression of CD34 was not correlated with mitotic phase， risk grade and tumor size （P > 0.05）； the positive expression of SMA was not correlated with mitotic phase， risk phase and tumor size （P > 0.05）； Ki-67 expression was positively correlated with mitotic number， risk grade and tumor size （r = 0.715， 0.418， 0.397， P < 0.05）； Ki-67 positive recurrence rate was 36.4%， mortality rate was 27.3%， and Ki-67 negative recurrence rate was 6.9%， the mortality rate was 3.4%， and the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion When diagnosing GIST， it can be combined with CD34， CD117 and DOG1， which have better complementarity. Detecting the levels of SMA， S-100 and Desmin protein can improve the accuracy of clinical diagnosis. Combined with Ki-67 factors， the prognosis of patients with GIST can be evaluated effectively.

[Key words] Gastrointestinal stromal tumors； Immune phenotype； Risk classification； Prognosis； Correlation

在眾多胃肠道间叶源性肿瘤中，胃肠道间质瘤（GIST）是最为常见的肿瘤。患者分布年龄广泛，其中高发年龄为40～80岁，且男性病发率略高于女性。GIST的生物学行为极其复杂，是一种良恶性质较难诊断的肿瘤。虽然现阶段针对GIST的风险评估分级方案得以逐步完善，但尚无法准确评价其生物学行为。尽管部分案例采用手术方案将低复发风险病灶进行切除，但在术后仍发生病灶的复发甚至转移。有研究[1-2]指出，患者临床病理、预后情况及危险度分级与免疫组化表型密切相关。本研究旨在分析GIST与CD34、CD117、SMA、DOG1、Ki-67、S-100及Desmin等免疫表型的表达，探讨主要免疫表型与GIST的危险度分级与预后的相关性，实现患者预后情况有效评估及术后辅助治疗方案的合理有效选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年4月～2017年4月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）收治的GIST患者65例，所有患者均临床资料完整。患者采用手术方案将病灶切除，后经两名以上专家结合患者病理学检测结果，均诊断为GIST。其中男34例，女31例，男女比例为1.1∶1；年龄35～85岁，平均（55.83±6.52）岁；病史为15 d～3年，平均（1.21±0.26）年。纳入标准：①低蛋白血症、贫血及大便潜血呈阳性；②CT平扫可发现患者存在明显的病灶区；③18FDG-PET检测结果呈阳性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。参照NIH危险度分级标准（2008版）进行分组分析[3]。

1.2 方法

1.2.1 实验仪器 组织包埋机（徕卡EG1150H型）、全自动组织处理机（徕卡CV5030型）、免疫组化自动染色机（徕卡5015型）、切片机（徕卡LEICA-RM2025型）。

1.2.2 实验试剂 DAB显色液（SL150121）、SP试剂盒（20140621）、CD34（79141213）、CD117（61150207）、DOG1（YS150311）、SMA（YG150121）、Ki-67（37141120）及S-100抗体（YK140913）均购自上海生工生物技术有限公司，Desmin抗体（G15R3A0）购自DAKO公司。

1.2.3 检测方法 采用SABC法对组织石蜡切片进行处理，将切片脱蜡至水，3%双氧水室温孵育后，蒸馏水清洗3次，再使用PBS浸泡。切片浸入EDTA缓冲液并置于高压锅内，加热修复抗原，冷却后并使用PBS冲洗；滴加一抗缓冲液4℃孵育过夜后使用PBS冲洗，再滴加生物素标记后的二抗，室温孵育30 min后用PBS冲洗，滴加辣根过氧化物酶孵育30 min后用PBS冲洗，滴加DAB显色液孵育15 min后自来水冲洗，最后使用苏木精复染，酒精脱水后再使用二甲苯透明后封片并进行分析。

1.2.4 评价标准 本研究中CD34、CD117、SMA、DOG1和Desmin阳性信号均着色于细胞质内，呈明显的棕褐色或棕黄色。Ki-67定位于细胞核，S-100则定位于细胞核或细胞浆。本次研究的每例切片均选择10个以上HPF进行分析后取平均值，阳性细胞数大于总细胞数的10%，则判定为阳性，否则则为阴性。

1.2.5 随访 截止随访日期为2018年3月1日，采用电话随访方式。将自手术结束之日起至随访结束之日或死亡之日间的时间定义为患者的生存时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GIST中DOG1、CD117、S-100和Desmin表达及临床病理学关系

本研究中患者CD117阳性63例，阴性2例，阳性率为96.9%；全部患者均为DOG1阳性，阳性率为100.0%；4例患者为S-100阳性，阳性率为6.2%；3例患者出现Desmin病灶，阳性率为4.6%。CD117和DOG1大部分呈阳性，但S-100及Desmin而多呈阴性。

2.2 GIST中CD34、SMA的表达及与临床病理学关系

胃GIST阳性表达率显著高于小肠GIST（P <0.05），但CD34的阳性表达与核分裂象、危险度分级及肿瘤大小无相关性（P > 0.05），胃GIST中 SMA阳性表达率显著低于小肠GIST（P < 0.05），但SMA的阳性表达与核分裂象、危险度分级及肿瘤大小无相关性（P > 0.05）。见表1。

2.3 GIST中Ki-67的表达及与临床病理学关系

Spearman分析结果显示，Ki-67表达量与核分裂数、危险度分级及肿瘤大小均呈正相关，因而Ki-67的阳性表达率随核分裂数、危险度分级及肿瘤大小的增大而升高（P < 0.05），但其表达与病灶部位无明显相关（P > 0.05）。见表2。

2.4 术后短期随访结果

随访结果显示，失访25例，有效随访40例，随访有效率61.5%。随访期为4～24个月，中位随访时间11个月。其中随访期中死亡4例，复发6例。Ki-67阳性复发率为36.4%，死亡率为27.3%；Ki-67阴性复发率为6.9%，死亡率为3.4%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

GIST是最为常见的间叶源性肿瘤，具备Cajal特性的原始间叶细胞是GIST的主要起源[4]。本研究结果显示，GIST患者男女比为1.1∶1，平均年龄为（55.83±6.52）岁，GIST病灶区位于胃部占65%，位于小肠占28%，与国内外报道相类似[5]。危险度分级是临床中对GIST进行预后评估应用最为广泛的主要指标，本研究使用NIH危險度分级标准（2008版）对患者进行分析，其中极低组15例，低度组21例，中度组10例，高度组19例，而中度或高度危险的患者占44.6%，故认为GIST是一种有恶性潜能的肿瘤。

c-kit是定位于11号染色体上的原癌基因，CD117则是其蛋白产物，当c-kit基因异常表达时导致CD117过高，则极可能导致GIST的病发[6-7]。本研究发现，在GIST患者中CD117的阳性表达率达96.9%，与国外文献报道的97%相接近[8]。但本次研究仍有2例患者未检测出CD117高表达，这提示虽然CD117具有较高的特异性，但仍存在原癌基因c-kit变异的可能。CD34是骨髓造血干细胞抗原，其分子量为15 kD。研究发现，CD34阳性表达率达89.2%，其与CD117双阳性表达率为87.7%，1例患者CD34阳性表达但CD117阴性表达。因此可见，CD34阳性表达率虽低于CD117，但对GIST进行诊断时检测CD34表达，可以有效鉴别神经鞘瘤或平滑肌瘤，是补充CD117阴性病例诊断的有效手段。此外，胃部GIST的阳性表达率高于小肠，与国内报道[9-10]相似。

应指出的是，CD34及CD117均非诊断GIST的絕对敏感且特异性的指标，其仍然存在部分GIST病灶组织中均为CD34和CD117阴性[11-12]。因而需要对对其他免疫标志物进行分析以补充诊断[13-14]。本研究发现，所有患者均阳性表达DOG1，其与CD117均具有较高的相对特异性和敏感性。SMA的阳性表达率为29.2%，其中胃部阳性表达率仅为14.3%，小肠阳性表达率高达66.7%。因此，在诊断GIST时，检测SMA临床意义较弱。S-100是弥漫性表达于胃肠道神经鞘瘤中的蛋白，在GIST中常低表达[15]。本研究显示，仅6.2%患者为S-100阳性表达。虽在平滑肌瘤中Desmin蛋白多高表达，但在GIST中其则呈明显低表达，本研究资料中其阳性表达率仅为4.6%。联合检测S-100、SMA及Desmin可以有效提高临床诊断率，排除神经源性肿瘤及平滑肌源性肿瘤[16-17]。

核分裂象、肿瘤大小及危险度分级与Ki-67阳性表达存相关性，但与CD34、CD117、SMA、DOG1、S-100和Desmin并无相关性，分析认为，作为代替分裂象的指标，Ki-67可评价肿瘤恶性潜能，并可反映肿瘤细胞活性[18-20]。分析随访信息，发现Ki-67阳性患者的预后复发率及死亡率均显著偏高。此外，极低组及低危组患者中仍有2例复发，且均为Ki-67阳性。这提示Ki-67阳性可以作为预后差、复发率高的主要指标，并可作为GIST预后危险性评价的独立指标，与前人研究结果相似[21]。

综上所述，在诊断GIST时可联合CD34、CD117及DOG1进行诊断，具有较好的互补性，可降低误诊率提高临床检出率。检测SMA、S-100及Desmin蛋白水平可有效鉴别神经源性肿瘤及平滑肌源性肿瘤，提高临床诊断准确度。结合危险度分级核Ki-67等因素，可有效评价GIST患者的术后治疗及预后效果。

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（收稿日期：2018-07-01 本文编辑：苏 畅）