两支冠状动脉急性闭塞的心肌梗死1例

马东明，叶世权

1 病例介绍

患者，男，58岁，因“中上腹不适8小时”于2017年1月30日自行来我院急诊科就诊。患者当天下午休息时突然出现中上腹不适，持续不缓解，伴大汗淋漓、轻度呼吸困难、恶心、呕吐食物数次，无腹泻，无胸痛，无背痛，无晕厥，无咳嗽、咳痰和咯血。既往无胸痛，无类似发作史。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症和胃溃疡病史。无烟酒嗜好。

急诊查体：T：36.3℃，P：51次/分，R：24次/分，BP：98/76mmHg，体重：62kg，神志清晰，精神差，全身大汗，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺下部闻及少量湿性啰音，心率51次/分，心律不齐，未闻及心脏杂音，脉搏细弱，腹平软，全腹无压痛、肌紧张和反跳痛，手足冰凉。脉搏血氧饱和度：94%。急诊科心电图(ECG)示：完全性房室传导阻滞，交界性逸搏心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低(见图1)。急诊诊断：急性ST段抬高型下壁心肌梗死，完全性房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心功能Ⅳ级(Killip分级)。

图1急诊ECG示急性ST段抬高型下壁心肌梗死

急查肌钙蛋白，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀80mg，绕行CCU入导管室行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。安置临时心脏起搏器，冠脉造影(CAG)见前降支(LAD)中段闭塞(图2-A)，回旋支(LCX)次全闭塞(图2-B)，右冠状动脉(RCA)中段闭塞(图2-C)。结合ECG，考虑RCA为梗死相关动脉(IRA)，故急诊开通RCA。指引导管至RCA开口，导丝通过闭塞病变到达RCA远端，抽吸血栓，冠脉内注射替罗非班，球囊预扩张，造影见RCA中段血栓影明显，TIMI血流3级，未见至LAD侧支循环(见图2-D)。患者症状明显缓解，心电监测示窦性心律，心率96次/分，血压118/82mmHg，为降低无复流风险，决定延期行支架置入术。术后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依那普利、美托洛尔，低分子肝素钠0.4ml皮下注射q12h×7d，替罗非班静推泵入500ug/h×40h。

图2急诊PCI影像

入院后第5天，行延期支架置入术，在RCA近中段植入雷帕霉素洗脱支架2枚，造影见支架扩张良好，TIMI血流3级，未见RCA至LAD远端侧支循环(图3-AB)。更换指引导管至左冠状动脉开口，造影见LAD中段次全闭，TIMI血流2级(见图3-C)，在LAD中段植入雷帕霉素洗脱支架1枚，造影见支架扩张良好，TIMI血流2级(见图3-D)。术毕拔除临时心脏起搏器。入院后第11天，患者症状完全缓解出院。出院诊断：急性ST段抬高型下壁、前壁心肌梗死。

图3延期PCI影像

2 讨 论

患者主要表现为腹部症状，无胸痛，无冠心病病史，无冠心病危险因素，易漏诊、误诊，但结合ECG可诊断急性ST段抬高型下壁心肌梗死。经CAG明确RCA及LAD闭塞，ECG前壁导联无ST段抬高，不能确定LAD闭塞时间。患者既往无心肌梗死病史，经过住院期间的强化抗血小板、抗凝治疗后，LAD血栓自溶再通，且未见至LAD的侧支循环，可证实LAD急性血栓形成。

急性ST段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样斑块破裂等多种原因引起的冠状动脉血栓形成所致，两支冠状动脉同时急性闭塞则很罕见，一旦发生，常并发心源性休克(50%)、恶性心律失常，甚至猝死，死亡率高[1]。在双支闭塞中，RCA(87%)和LAD(78%)最常受累，而早期ECG在IRA定位时并不可靠，须结合病史和CAG综合判断[2]。

两支冠状动脉急性闭塞的机制可能有：(1)自发性血栓形成：多个不稳定粥样斑块同时破裂；特发性血小板增多症；抗凝血酶Ⅲ耗竭；静脉滥用可卡因。(2)继发性血栓形成：冠状动脉内皮功能异常；血管痉挛；缓慢性心律失常；低血压等[3-4]。本例LAD存在固定斑块，可能当RCA急性闭塞后，心动过缓和低血压等血流动力学的改变导致了LAD原狭窄处的血栓形成。

对于此类患者，早期诊断、急诊PCI开通闭塞血管和恢复心肌灌注是抢救患者生命的关键。IRA为两支血管时均应急诊开通，对于IRA不确定者或非IRA行急诊PCI也是可行的[5]，如导丝反复尝试无法通过闭塞病变、对向侧支循环形成时需考虑慢性闭塞的可能。对并发严重心动过缓者应安置临时心脏起搏器，并发心源性休克者应安置主动脉内球囊反搏(IABP)。

从本例患者中吸取教训，不能仅通过ECG就完全除外IRA的可能性，如合并明显缺血症状或心源性休克，对IRA不确定血管或非IRA也应急诊PCI。本例患者LAD植入支架前后血流未达TIMI3级，是预后不良的潜在因素。应加强术后抗凝、抗血小板等治疗，预防支架内血栓形成及再狭窄。

[1]KANEIY,JANARDHANANR,FOXJT,etal.MultivesselCoronaryArteryThrombosis:LiteratureReview[J].JInvasiveCardiol, 2009, 21(3):66-68.

[2]LEECW,LAICH,LUTM.DoublecoronaryarterythrombosispresentingasacuteextensiveanteriorST-segmentelevationmyocardialinfarction[J].JournaloftheChineseMedicalAssociationJcma, 2013, 76(7):407-410.

[3]GANF,HUD,DAIT.Acutemultivesselcoronaryarteryocclusion:acasereport[J].BmcResearchNotes, 2012, 5(1):523.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 [J]. 中华心血管病杂志，2015，43( 5 ): 380-393.

[5]LEVINEG,O’GARAP,BATESE,etal. 2015ACC/AHA/SCAIfocusedupdateonprimarypercutaneouscoronaryinterventionforpatientswithST-elevationmyocardialinfarction:Anupdateofthe2011ACCF/AHA/SCAIguidelineforpercutaneouscoronaryinterventionandthe2013ACCF/AHAguidelinefort[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology, 2015, 67(10):1235-1250.