加长股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床疗效分析

温 洋 张喜海 卓乃强

股骨转子下骨折，绝大多数学者将其定义为发生在股骨小转子与股骨干峡部之间的骨折[1]，多由暴力造成，因其特殊的解剖结构及应力作用，医生未能遵循BO(Biological Osteosynthesis)原则[2]选择内固定，依从性不高等导致骨折不愈合率较高，内固定失败率达到20%[3]。因此，如何防止股骨转子下骨折术后骨不愈合及内固定失效，是骨科医生面前的难题。我院自2010年-2014年采用AO加长型PFNA治疗26例股骨转子下骨折，临床上取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我院自2010年-2014年收治股骨转子下骨折患者26例，全部应用加长型PFNA的治疗，PFNA型号为330mm-420mm不等，根据不同病情选择；其中男性病人16例，女性病人10例，年龄30岁-68岁，平均约42岁。车祸伤16例，高处坠落伤8例，摔伤2例，均为单侧闭合性骨折。根据Seinsheimer 分型，IIA型8例，B型6例，C型2例，IIIA型6例，B型4例，IV型2例，V型1例。受伤与手术间隔3-7天，平均5天。其中8例病人合并创伤性湿肺或血气胸，经损伤性控制一周内手术；其中5例合并闭合桡骨骨折，均采取手法复位石膏外固定。

1.2 手术方法 积极完善术前准备，告知患者戒烟、限酒，加强营养，控制基础疾病，排除手术禁忌症。全麻或硬膜外麻醉成功后，利用牵引床牵引内外旋肢体行闭合复位，行C臂X光机透视，调整至复位良好后于大粗隆顶点开口，穿引导针，扩髓，置主钉，打入螺旋刀片，透视下确认螺旋刀片位于股骨颈皮质下及股骨头软骨面下，刀片位于股骨颈偏下方，约1/3处(正位时)，同时位于股骨颈的中心区(侧位时)，而后测量尖顶距约小于20mm 适宜，最后于远端锁孔置入一枚锁定螺钉并拧入主钉尾帽。

1.3 术后处理 术后予以加强营养；术后一周早期进行髋膝关节功能锻炼，包括主动活动及CPM被动活动；早期应用吲哚美辛预防异位骨化，利伐沙班预防下肢深静脉血栓；鼓励早期下床活动(拄双拐逐步限量负重)，复查X片见新生成骨痂后可逐步丢拐负重。

1.4 术后随访 本组患者均采取电话及门诊随访进行随访，术后1、3、6、9、12月要求患者于门诊行股骨全长正侧位X片，随访时间6-15个月，平均7个月，并同时指导患者患肢功能锻炼，纠正不良步态。

2 结 果

全组26例病例手术时间为45min-85min，平均65min；术中出血70ml-150ml，平均105ml。全部患者获得骨性愈合(如图1)。愈合时间16周-24周，平均20周；临床疗效用Harris髋关节功能评分法评分：优，90分-100 分；良，80分-89 分；一般，70分-79分；差，<70 分。最后一次随访髋关节功能Harris评分75分-96分，其中20例优，5例良，1例一般。

3 讨 论

随着汽车、建筑行业的迅猛发展，股骨转子下骨折的病人逐渐增多，由于其特殊解剖结构，保守治疗效果欠佳，手术治疗是标准治疗方法，但手术方法存在一定争议，一种观点是DHS、股骨近端解剖钢板、Liss钢板倒置等偏心内固定，但容易引起骨不愈合，内固定断裂；另一种则是Gamma钉、Intertan、加长PFNA等中心固定，生物力学好，稳定性可靠，但仍存在股骨头切割、髋内翻等并发症。本组病例全部采用加长PFNA作为内固定治疗，探究其临床疗效。

图1右侧股骨粗隆间骨折术前术后X片，Seinsheimer分型 IIB型

3.1 股骨转子下骨折骨不连发生率高，内固定失败风险高。 究其原因，从全身来看，老年患者营养不良、严重贫血、糖尿病、骨质疏松。青年患者吸烟，Hossam等[4]认为吸烟可使II型胶原蛋白合成减少，而II型胶原蛋白是软骨的主要结构蛋白，软骨和软骨内骨化的机械稳定性对骨痂形成非常重要。从局部因素来看，一方面，骨折断端血供破坏。转子下骨折病人多为高能量损伤，周围软组织损伤严重。另一方面，股骨转子下区域为股骨应力集中区域。Li等[5]认为，股骨转子下区域是股骨应力分布最集中的区域，骨折端易形成不稳定而出现骨折不愈合。从治疗方式选择来看，切开解剖复位损害骨折血供来源易导致骨不愈合。从内固定选择来看，髓外内固定抗剪切能力不足，极易发生断钉。Ozkan[6]等认为，股骨近端解剖钢板，尤其是远端螺钉更容易发生横向断裂。因为其螺钉分布不能完全解决股骨干上应力集中及应力遮挡问题，容易出现骨不愈合。另外，股骨转子后内方受力集中，偏心内固定物应力较髓内内固定物大，更容易产生疲劳性断裂。Zhou等[7]认为髓内固定有更强的抗弯及抗压缩能力，尤其是伴有内侧皮质缺损者。

3.2 手术技巧运用 (1)能够闭合复位的，尽量不使用切开复位。(2)对于复杂性骨折，闭合复位困难的，可进行有限点状切开，利用复位工具进行撬拨以及钳夹辅助复位。(3)充分利用牵引床，良好复位后再植入内固定，禁忌应用内固定进行复位。(4)PFN主钉进针点位于大粗隆顶点前1/3处，植入主钉尽量选择旋入，避免敲击而引起大粗隆劈裂以及骨折复位丢失。(5)螺旋刀片应位于股骨颈中下1/3处(正位时)，同时位于股骨颈的中心区(侧位时)，术中测量正侧位X片尖顶距(TAD)之和约小于20mm为适宜 (TAD=(Xap×Dtrue/Dap)+ (Xlat×Dtrue/Dlat))。Yoo等[8]所做的研究表明，尖顶距(TAD)大于20mm者，发生股骨头切割概率较大，尖顶距(TAD)小于20mm，可减少股骨头切割发生。另外螺旋刀片植入前长度选择需适宜，避免多次植入，引起骨质丢失。

3.3 加长PFNA治疗股骨转子下骨折的特点。 (1)手术时间短、出血少、创伤小。PFNA在微创治疗方面优势明显，PFNA手术时间短、出血量少，多数可闭合复位，软组织损伤小，骨折断端血供得到保护。 Ma等[9]研究数据表明，PFNA出血量比DHS平均少253.86ml，95%患者少出血量区间为237.47ml-270.25ml。(2)PFNA为髓内固定，更符合股骨生物力学。Parker等[10]认为，相对于髓外固定来说，髓内固定设计更符合股骨的生物力学，尤其是内侧缺乏完整骨性支撑时(合并小转子骨折时)优势更为明显。Hungerbuhler认为[11]，应用加长PFNA治疗股骨转子下骨折，对于伴有小转子骨折的可不需将小转子复位。对于后内侧皮质骨折致缺损较明显者，可采取小切口钢丝环扎。Zhou[7]做的5例内侧皮质缺损的转子下骨折病人应用钢丝环扎取得良好效果。而股骨近端钢板为代表的髓外固定，应力集中明显(内侧皮质缺损时更明显)，容易造成内固定松动和断裂等。Ozkan[6]所做的研究中，所建立的10个股骨近端骨折模型采用股骨近端钢板进行固定，远端螺钉均发生了断裂。(3)PFNA防旋抗剪切力更好。Goffin等[12]所做的研究认为，PFNA螺旋刀片为击入股骨颈而不是旋入，增大了刀片与骨质之间的抓持力，抗旋转稳定性相比较于Gamma钉更好。Strauss等[13]所做的力学研究表明，通过击打螺旋刀片进入股骨头形成的钉道其总横切面仅为26.7mm2，而Gamma钉通过旋转螺钉旋入股骨颈而形成的钉道面积则高达81.3mm2。钉道横截面积越大，损失的骨量越多，内植物对于骨质的抓持力则会减弱，更容易出现股骨头切割以及退钉。Sahmir等[14]也在相应研究中提到，PFNA具有更好的抗旋转稳定性，所观察的63例股骨近端骨折病人只有一例病人出现骨不连，无病人出现刀片松动、退钉、断钉等情况。Niikura等[15]曾报道一例个案：73岁女性股骨转子下骨折患者，通过第二代Gamma钉行内固定手术后10月未形成骨性愈合，行自体骨骨移植治疗两月后，Gamma钉出现股骨头切割，造成髋内翻，对于骨质疏松的转子下骨折患者，Gamma钉抗旋能力差被暴露出来。(4)PFNA远端作动力化固定以达到弹性内固定目的。Vaughn等[16]认为转子下骨折内固定保证足够强度的同时可进行弹性固定。PFNA 远端动力孔锁定属于弹性固定。Yuan[17]等通过有限元研究表明，过于坚强的固定会使骨折断端之间缺乏微动，而骨折断端间轴向微动可激活成骨细胞，形成利于骨痂形成的微环境。(5)加长PFNA主钉加长与远端屈型凹槽，避免应力集中。主钉加长避免了主钉应力集中，并且加长PFNA远端锁孔与主钉远端距离较长，避免远端骨质局部应力集中而引起远端骨干骨折或锁钉断裂。李仁斌[18]等在其所作的加长PFNA治疗股骨转子下骨折的研究中，83例病例骨折均获得骨性愈合，Harris髋关节功能评分优良率为96%，未出现断钉及骨干骨折等并发症。詹儒东[19]应用加长PFNA治疗15例股骨转子下骨折病人中，所有病人均获得骨性愈合，Harris评分优良率100%，未见内固定断裂及失效。

综上所述，股骨转子下骨折治疗难度大，手术治疗骨不连发生率较高。针对可能导致骨不连发生的原因，尽量避免骨不连诱发因素。应用加长型PFNA治疗股骨转子下骨折，可减少手术创伤，良好的生物力学特性避免了髓外固定造成的生物力学不稳定，而且加长型号的PFNA应力更分散，比Gamma钉更稳定，更适用于骨质疏松患者，同时具有弹性固定的特点，促进骨痂形成。据文献报道及临床观察，此方法临床疗效确切，可作为一种优先治疗选择。

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