对2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根因分析及对策

李 琴，潘 靓，何亚林，明 先

卵巢癌是病死率最高的妇科恶性肿瘤，临床上确诊时约70%以上的患者已属晚期，而且其播散转移主要位于腹腔[1]。病人通常采用手术治疗，术后辅以化疗。而腹腔灌注化疗是卵巢癌术后常用的方法，其目的是使化疗药物直接与腹腔内肿瘤病灶接触，杀死肿瘤细胞以增强治疗效果[2]。2013年版《NCCN指南》推荐的卵巢癌一线化疗方案为紫杉醇+顺铂(腹腔与静脉联合化疗)或紫杉醇+卡铂(静脉化疗)。顺铂药物是一种重金属络合物，类似双功能烷化剂，能够使用在抑制肿瘤细胞的治疗中，抑制患者的DNA复制，是一种治疗肿瘤的常见药物，常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应以及过敏反应等[3]。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改善措施，避免类似问题重复发生的方法[4]。2016年3月至2016年9月，我院连续发生2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗期间致过敏性休克事件，为了避免事件再次发生，笔者使用RCA对事件进行回顾性分析，现报告如下：

1 腹腔化疗方法

腹腔化疗方案：全部患者按体表面积计算化疗剂量，顺铂50～100mg/m2。灌注液要求：为生理盐水500 ～1000稀释，灌注液放置恒温箱确保温度40～42摄氏度。穿刺部位：在脐与髂前上嵴连线的外1/3处，常规消毒皮肤进行穿刺。灌注顺序：穿刺成功后连接输液器先用生理盐水500mL滴入腹腔，观察灌注滴速应>100滴/分,且滴入500mL后腹壁无隆起，患者无特殊不适，再改滴小剂量的顺铂10mg+生理盐水100mL，观察患者无不良反应后，再行生理盐水500mL+剩余顺铂剂量腹腔灌注，化疗药物灌注完毕，用生理盐水冲管后，再拔出穿刺针，避免将化疗药物滞留于皮下。腹腔化疗后要求：协助患者更换不同体位，以使药物充分接触腹腔的各个壁面，遵医嘱使及时使用利尿剂并进行水化，行健康教育。

2 事件描述

案例1 2016年3月28日16:45卵巢癌患者罗某，32岁(登记号01556599)行腹腔化疗，成功穿刺固定后500mL生理盐水以>100滴/分滴入，患者无不适，继以生理盐水100mL+DDP10mg滴入,16:55患者出现烦躁、面色潮红、气紧，诉全身麻木、胸闷，伴恶心、呕吐，考虑DDP过敏，管床医生立即停止用药，通知主管护士及上级医生，组织抢救。护士立即给予吸氧，床旁心电监护：T:36.5℃、P65次/分、R23次/分、BP148/88mmHg、SPO292%，建立静脉双通道，遵医嘱静脉使用地塞米松10mgiv。17:00患者仍烦躁，呼吸困难加重,P64次/分、R28次/分、BP105/78mmHg、SPO282%，请ICU及心内科急会诊，改鼻导管吸氧为面罩吸氧7L/分，异丙嗪25mgim,葡萄糖酸钙1giv，下病危。17:08患者仍烦躁，呼吸困难加重，P145次/分，R30次/分、BP72/36mmHg、SPO260%，立即予氢化可的松100mg+0.9%NS50mLivgtt，氨茶碱0.25g+0.9%NS100mLivgtt。通知检验科急查血常规、DIC、血气分析、心肌酶学、BNP,通知床旁心电图检查。17:15患者意识欠清，呼之不应，面色苍白，大汗淋漓，尿失禁约500ml，P61次/分，R31次/分、BP77/32mmHg、SPO270%，立即予肾上腺素1mgiv,阿托品0.5mgiv,保留尿管。17:20患者仍意识不清，呼之不应， 瞳孔对光放射存在，P161次/分，R33次/分、BP76/43mmHg、SPO287%，给予多巴胺200mg+0.9%NS30mL以5mL/h泵入。17:26患者呼之能应，P164次/分，R27次/分、BP70/43mmHg、SPO287%，调整多巴胺10mL/h泵入。17:30血压测不出，调整多巴胺15mL/h泵入，予平衡液500mL快速滴入，调整面罩吸氧8L/分。17:35患者意识恢复，呼之能应，P153次/分，R27次/分、BP81/53mmHg、SPO289%，调整多巴胺20mL/h泵入，17:45患者神志清楚，精神差，对答切题，能完成指令动作，P149次/分，R27次/分、BP88/60mmHg、SPO290%，抢救成功，考虑患者为过敏休克，继续予积极抗过敏治疗，维持生命体征，患者于2016年3月31日出院。

案例2 2016年9月2日17:00卵巢癌患者罗某，55岁(登记号6235162)行腹腔化疗，成功穿刺固定后500ml生理盐水以>100滴/分滴入，患者无不适，17:05生理盐水100mL+DDP10mg滴入，17:08灌注完毕，患者无不良反应，17:09予生理盐水500mL+DDP90mg腹腔灌注，在灌注液体剩余100mL左右(约17:18)患者自诉全身发冷、胸闷，考虑DDP过敏，管床医生立即停止用药，通知主管护士及上级医生，组织抢救。17:19护士予吸氧，建立静脉双通道，床旁心电监护：T36.5℃、P90次/分、R23次/分、BP68/52mmHg、SPO285%，遵医嘱立即予肾上腺素0.5mgih, 异丙嗪25mgim，地塞米松20mgiv。17:24患者意识尚清楚，呼之能应，P120次/分、R25次/分、BP80/50mmHg、SPO288%，改面罩吸氧7L/分。17:29患者意识清楚，呼之能应，P102次/分、R27次/分、BP73/48mmHg、SPO289%，再次给予肾上腺素0.5mgih，给予多巴胺200mg+0.9%NS30mL以10mL/h泵入，改面罩吸氧8L/分。17:35患者意识清楚，呼之能应，P95次/分、R22次/分、BP90/50mmHg、SPO292%，抢救成功，考虑患者为过敏休克，继续予积极抗过敏治疗，维持生命体征，患者于2016年9月4日出院。

3 方 法

3.1 成立RCA小组 小组由病区护士长、主任、护理组长、主治医生及带教老师组成，护士长为组长。各成员接受RCA知识培训，对事件相关资料进行确认，与当事关系人面谈，以了解事情全貌。

3.2 风险程度矩阵评估(SAC) 对2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克事件进行SAC分析，作为案例是否需要RCA的判定理由。根据香港医院管理局在《不良事件管理办法》中提出的不良事件分级标准，0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需要进行临床观察及微处理；Ⅲ级中度伤害，部分生命体征改变，需要进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ：死亡。该2起事件SAC评估均为Ⅳ级，并且发生前后不到半年，非常有必要进行RCA。

3.3 资料收集还原现场 收集2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗期间致过敏性休克事件中当班护士、医生、病人、家属的访谈资料；查看病历资料。RCA小组将所有问答内容按照时间顺序罗列成事件序列表，对比主次关系及找出异同点。

3.4 查找近端原因RCA小组根据收集的相关信息资料进行讨论，运用头脑风暴法，专人负责记录，列出该2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗期间致过敏性休克事件的各种近端原因，根据人、机、料、法、环等方面逐一列举，采取绘制鱼骨图来找出近端原因[5]。

图一顺铂腹腔化疗致过敏性休克事件鱼骨图

3.5 确认根本原因 列出近端原因后，小组成员逐一论证，清理各原因之间的联系，发掘其隐藏的根本原因。通过以下3个问题来区别根本原因与近端原因：(1)当此原因不存在时，该问题还会发生吗？(2)如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗？(3)原因纠正后还会导致类似事件的发生吗？答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因[6]。

4 结 果

2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗期间致过敏性休克事件的根本原因包括：化疗药物的毒副反应、科室缺乏高危病人的评估筛选规范、科室缺乏使用顺铂腹腔化疗的安全使用指引、医护人员急救知识培训和演练不够、急救药品的准备不完善、没有对高危病人进行预处理、护士观察病情不及时等。

5 拟定和执行改善对策

5.1 化疗药物的毒副反应 科室医护人员应通过培训认识并重视顺铂发生过敏反应的特点，高度警惕过敏反应的前驱症状，及时识别病情的进展。顺铂过敏多发生在化疗8个疗程之后，极少数发生在初始化疗时，有一半过敏反应为中度到重度。顺铂过敏与药物剂型和给药途径无关，膀胱灌注、腹腔灌注及静脉注射均可发生[7]。该案例两位卵巢癌患者化疗疗程都在8个疗程以上，案例1的患者既往没有顺铂过敏史，案例2的患者前次使用顺铂腹腔灌注后曾发生过轻度的过敏反应，表现为：全身皮肤轻微瘙痒伴散在皮疹。

5.2 科室缺乏高危病人的评估筛选规范 对于已接受多期顺铂化疗，尤其是曾发生过轻微过敏征兆的患者应进行风险评估，同时应注意患者其它铂类药物过敏史的收集，如：卡铂、奥沙利铂等。针对高危人群进行预处理措施，化疗前和化疗中使用受体拮抗剂和糖皮质激素预防过敏反应[8]。案例1和2的患者在使用大剂量的顺铂腹腔灌注前，都使用了小剂量的顺铂10mg+0.9%NS腹腔灌注预实验，案例1的患者在预实验期出现过敏性休克，案例2患者是通过了预实验，无不良反应后，进行大剂量顺铂腹腔灌注时发生的休克，这就提示我们，仅有预实验是不够的，还应该针对高危人群在化疗前和化疗中使用受体拮抗剂和糖皮质激素。

5.3 科室缺乏使用顺铂腹腔化疗的安全使用指引 制定使用顺铂腹腔化疗的安全使用指引：(1)严格把控腹腔灌注的适应证和禁忌症；(2)腹穿操作要严格；(3)腹水较多者应尽量排空腹水再注药，但每次排出量应小于5000mL；(4)室温过低时，可将灌注液加热至42摄氏度左右再行灌注，可使患者感到舒适，又能起到简易热化疗的增敏作用；(5)注入化疗药物前可用0.9%NS250mL+地塞米松10mg+2%利多卡因10mL等药物先行滴入，可减轻患者疼痛，预防过敏；(6)观察灌注滴速应>100滴/分,且滴入500mL后腹壁无隆起，患者无特殊不适，方可更换化疗药物滴注，滴速减慢时，可适当调整针柄方向；(7)大剂量顺铂腹腔灌注前，可使用小剂量的顺铂10mg+0.9%NS腹腔灌注预实验，预防过敏反应；(8)化疗药物滴完后，用生理盐水冲管后，再拔出穿刺针，可避免将化疗药物滞留于皮下；(9)大剂量的顺铂腹腔灌注后，护士应遵医嘱及时使用利尿剂并进行水化，行健康教育。

5.4 医护人员急救知识培训和演练不够 我科腹腔化疗多为轮转医生进行操作，作为教学单位轮转医生又多为进修医生，他们在转入化疗病房前几乎未接受过系统的妇科化疗相关知识的培训，加之科室年轻护士比例大，病情观察和急救处理能力较差。针对这一现状，我科室对新入职的护士以及轮转医生定期进行急救知识培训和急救情景演练。

5.5 急救药品的准备不完善 我科抢救车备药14种，不包括异丙嗪、葡萄糖酸钙、氢化可的松等常用抗过敏药物，抢救车中多巴胺备药只有5支，解决不了临床急救所需。同时我院床位紧张，病房床位拥挤而抢救车体积过大，不便于推送至床旁。针对这一现状，我们设计了过敏专用应急箱，应急箱小巧，便于固定在医生的腹腔灌注治疗车上，里面配备药物：肾上腺素2支、多巴胺10支、异丙嗪1支，氢化可的松10支、葡萄糖酸钙2支，平衡液500mL1袋、5%GS250mL1袋。过敏专用应急箱标示清楚，同时配备简明的抢救流程指引卡，有专人管理，定期检查，及时补充。

5.6 护士观察病情不及时 腹腔灌注为医生操作，护士因治疗多，工作量大，没有关注腹腔化疗过程中，患者的自觉症状及病情变化，案例1和2均为医生发现过敏症状出现后再通知护士协同抢救，因此我们的改善对策是：医生执行腹腔灌注时，主管护士应在场观察病人用药反应并进行腹腔化疗后的健康宣教。

6 体 会

根本原因分析着眼于改进系统，而不是惩罚个人。从而使管理者的管理理念由“过错在人”转变为“过错在系统”[9]。通过对2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根因分析和对策拟定，我科管理者转变了管理理念，通过头脑风暴法极大地提高了医护人员的主动参与安全管理的积极性，强化了医护团队间的合作关系，培养了医护人员风险识别能力和处理能力，从根本上制定预防措施，寻找系统缺陷，从而避免类似事件再次发生，确保患者的用药安全，提高临床医疗护理质量，有效促进患者康复。

[1]范黎，张燕军，任军，等.抗癌药物与肿瘤化疗治疗进展 [M].北京：科学出版社，2001：526-529.

[2]刘红，张国楠.卵巢癌腹腔热灌注化疗的基础及临床研究进展[J].实用妇产科杂志，2006，22(11)：659-661.

[3]李晓玲，姜德春，李星炜，等.顺铂致癌症患者严重不良反应报告228例分析[J].药物不良反应杂志，2013，1(4)：202-206.

[4]吴建瑜.对1起输错血浆事件的根本原因分析[J].中华护理杂志，2013，48(10):917-919.

[5]储小红，虞华，康群，等.根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果[J].护理管理杂志，2013，3(3):221-223.

[6]郑小伟，王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理，2009，9(6):66-68.

[7]林凤，周友珍.顺铂重症急性过敏反应1例及文献复习[J].疾病监测与控制杂志，2011，5(12):766-767.

[8]尹聪.卡铂用于妇科肿瘤致过敏反应研究进展 [J].河北北方学院学报，2014，30(5):114-116.

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