579例急性心肌梗死患者临床特点分析

廖双华，郑文武，刘 盼，黄冬梅，刘 茜，李 丹

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMl)是临床常见的一种心血管病(CVD)[1]，是由于冠状动脉急性闭塞、血流中断引起的持久、严重的心肌缺血坏死。由于发病突然，常发生恶性心律失常、心力衰竭、猝死，严重威胁患者的生命健康[2]。随着人民生活水平不断提高，暴露于心血管疾病危险因素的机会增加，AMI发病率和死亡率逐渐升高。探索各种心血管疾病危险因素与AMI的关系，有的放矢地预防、治疗和制定康复方案变得愈加重要。本文将探讨AMI患者的发病特点及规律，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年1月—2017年4月住院的579例AMI患者的临床资料为研究样本，通过病史资料分析，探讨AMI的危险因素、临床特征及其相关性。排除标准：已知肿瘤或系统性疾病(结缔组织病、肾病综合征)患者，急、慢性严重感染患者，严重肝、肾功能不全患者。

1.2 诊断标准 采用全球统一定义[3]心脏标记物的改变至少有一次数值超过参考上限的99百分位，并存在以下其中一项心肌缺血证据:(1)临床症状(AMI疼痛超过30min)；(2)心电图出现新的心肌缺血变化(包括ST-T改变和左束支传导阻滞)；(3)心电图出现新的病理性Q波；(4)影像学显示存活心肌丧失或室壁运动异常。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计分析，计量资料使用均数±标准差(X±s)表示，计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；对大于3个分组的计数资料，当P<0.05时两两比较，应用四格表分割后的χ2进行比较。以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 本组AMI患者中男性406例，女性173例，男性明显多于女性，差异具有统计学意义(P<0.01)；纳入平均年龄65.25±12.11岁，其中60～79年龄段占比最高，占比60.3%，低年龄即年龄小于45岁40例，占比6.9%；来自城区的202例，乡镇的377例，乡镇患者明显高于城区患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；发病季节中冬季发病率最高，占比29.7%，其次为春季28%，秋季23.3%，夏季为20%，见图1。

图1AMI患者年龄段占比分布情况(n)

2.2 发病情况 发病前无任何诱因患者最多(54.4%)，其次诱发因素主要为活动36.4%，受凉5.9%，其它3.4%；主诉主要症状：胸痛67.0%、呼吸困难9.8%、胸闷7.8%、心悸3.6%、剑突下疼痛3.1%、晕厥2.1%、其他(无、黑曚、呕吐等)6.6%，其中胸痛、胸闷、呼吸困难占绝大部分(84.6%)；在急诊治疗中有293例(50.6%)采用急诊PCI治疗，男女治疗差异无统计学意义(P=0.934)。

2.3 危险因素及合并症分布 本研究中主要分析的相关危险因素有吸烟、饮酒、家族史、血脂异常，而其中吸烟、血脂异常为独立的危险因素(P<0.01)，见表1。

表 1 AMI患者危险因素logistic回归分析(n[%])

AMI患者中合并其他慢性疾病的有348例，分别为高血压187例(53.7%)、高血压+糖尿病63例(18.1%)、糖尿病44例(12.6%)、脑梗死10例(2.9%)、其他(12.7%)，见图2。

2.4 冠脉造影检查 本次579例AMI患者中，223例(38.5%)没有行冠脉造影检查；356例(61.5%)患者冠脉造影发现病变血管(以血管狭窄程度>50%以上为标准[4])，数量分布结果：多支(三支及以上)血管44.9%、LAD19.7%、LAD+RCA11.8%、LAD+LCX9.3%、LCX+RCA5%、RCA3.7%、LCX2.8%、无狭窄2.5%，见图3。

图2AMI患者合并其他慢性疾病情况分布图(n)

图3AMI患者冠脉造影病变部位分布(n)(n)

2.5AMI合并高血压、糖尿病特征分析AMI患者在合并慢性疾病中以高血压、糖尿病为主要合并症，故将患者分为AMI、AMI+HBp和AMI+DM三个组，分析AMI合并慢性病之间的临床特征是否存在明显差异，对临床诊疗及预后评估有着重要价值。

2.5.1 危险因素分布 三组患者在性别、饮酒、家族史、血脂异常中差异不具有统计学意义，P值均>0.05；三组患者年龄(P<0.01)、吸烟(P=0.007)、既往诊断冠心病(P=0.027)差异具有统计学意义；年龄：AMI组与AMI+HBp组、AMI+DM组比较差异具有统计学意义，F值分别为16.816、4,259，P值分别为<0.01、0.04；AMI+HBp与AMI+DM组间差异无统计学意义，F=0.161P=0.689；吸烟：AMI组与AMI+HBp组、AMI+DM组比较差异具有统计学意义，χ2值分别为6.409、6.141，P值分别为0.011、0.013；AMI+HBp组与AMI+DM组间比较差异无统计学意义，χ2=0.859P=0.354；既往诊断冠心病：AMI组与AMI+HBp组比较差异具有统计学意义，χ2=6.67，P=0.01，AMI组与AMI+DM组、AMI+HBp组与AMI+DM组间比较差异无统计学意义，χ2值分别为2.02、0.39，P值分别为0.055、0.533，见表2。

2.5.2 住院期间不良事件情况 入院后三组患者发生心律失常、感染情况差异不具有统计学意义，P>0.05；发生心衰(P=0.009)、低血压(P=0.011)、再次发生梗死(P=0.045)、病死率(P=0.045)中差异具有统计学意义。发生心衰：AMI组与AMI+HBp组、AMI组与AMI+DM组差异具有统计学意义，χ2值分别为6.96、5.25，P值分别为0.008、0.022，AMI+HBp组与AMI+DM组间差异无统计学意义，χ2=1.23，P=0.672；发生低血压：AMI组与AMI+HBp组差异具有统计学意义，χ2=9.05，P=0.002，AMI组与AMI+DM组、AMI+HBp组与AMI+DM组间差异无统计学意义，χ2值分别为0.46、1.53，P值分别为0.494、0.215；再次梗死：AMI组与AMI+HBp组、AMI组与AMI+DM组、AMI+HBp组与AMI+DM组间差异无统计学意义，χ2值分别为2.9、1.94、0.08，P值分别为0.088、0.132、0.779；病死率：AMI组与AMI+HBp组差异具有统计学意义，χ2=6.01，P=0.013，AMI组与AMI+DM组、AMI+HBp组与AMI+DM组间差异无统计学意义，χ2值分别为1.12、1.91，P值分别为0.29、0.167，见表3。

表3 AMI、AMI+HBp、AMI+DM患者住院期间不良事件统计

2.5.3 临床指标 入院检查结果比较：TG(P=0.007)、HDL-C(P=0.048)、UA(P=0.008)、Cr(P=0.001)，三组间差异具有统计学意义，其中AMI组TG、Cr水平较其余两组低(P<0.05)，HDL-C较其余两组高(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表4。

表4 AMI、AMI+HBp、AMI+DM患者临床指标比较

3 讨 论

本研究中男性AMI患者明显高于女性，考虑主要与女性雌激素有抗动脉粥样硬化这一保护作用有关[5]。同时，女性吸烟人数相对较少，其危险因素也相对较少。本研究AMI患者以中老年为主，但需注意的是本研究中有40例患者年龄在45岁以下，AMI有年轻化的趋势[6]。所以，冠心病的预防要从青少年开始，关注生活行为方式，开展针对性的健康教育，对延缓冠脉病变发生发展，减少心肌梗死发生率具有积极作用。本研究中AMI乡镇患者较城区患者数量多，与往年调查统计结果相反，考虑可能与乡镇生活水平提高、生活方式转变更快以及本地区地理位置及城乡范围、人口数量区别大有关。AMI发病与气候条件相关，具有明显的季节性，高发时期均是气温较低且温差变化大的时期[7]。本研究AMI发病以冬春季为高发期(特别是12、1、3月)，可能与本地区气候变化有关。本研究AMI患者发病以活动为主要诱发因素，以胸痛为主要症状，但也有相当比例的患者无明显诱发因素，且症状不典型，甚至无症状。结果提示：门诊、临床诊疗时需仔细、全面和系统，尽可能减少误诊、漏诊。

年龄、性别是AMI发生的非可控性危险因素，在临床工作中，更有意义的是可控性危险因素。本研究发现：吸烟、血脂异常是AMI发病的两个独立危险因素。吸烟通过诱发炎症、氧化应激作用等引起冠脉粥样硬化[8]，损伤血管内皮，促进血小板聚集，抑制内纤溶系统激活，导致急性动脉内血栓形成。此外，还易引起冠脉痉挛[9]，这与本研究中少部分患者冠脉造影检查提示血管无狭窄，考虑为单纯冠脉痉挛所致心肌梗死；脂质代谢异常是动脉粥样硬化重要的危险因素。本组AMI患者中血脂代谢异常的比例达到61.5 %，比西班牙GWTG-CAD研究的 42.9 %[10]及自新加坡急性心肌梗死注册研究的 49.6 %[11]还高，这可能与当地饮食差异相关。因此，及时筛查出血脂异常人群，对心肌梗死高危人群强化他汀类药物治疗意义重大；高血压、糖尿病同样是AMI的主要危险因素。我国人群高血压的知晓率、治疗率、控制率较低，这导致更多的心血管事件和并发症发生。本研究中AMI合并高血压患者比例为53.7%，对照国内外大型AMI注册研究的资料[11]，这一比例更是高达60.5%～69%，考虑本研究中有部分患者发生AMI前已出现血压升高而未能及时发现，待AMI发生后心肌广泛坏死、心排血量急剧下降导致血压不再升高有关，糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗、凝血Ⅷ因子增高、血小板功能增强等导致心血管事件的发生[12]。研究发现接近一半AMI患者为多支血管病变，而这部分患者中危险因素多在 2个及以上。相对而言，单支病变及双支病变者的危险因素则以1～2个为主，说明危险因素的多少与冠脉病变的严重程度成正相关，通过有效地控制危险因素的个数可以有效延缓冠脉病变的发生发展。另外，本研究还发现青中年患者以单纯AMI较多，老年患者常合并高血压、糖尿病等，单纯AMI患者中吸烟患者较多，多为初发心梗，住院期间不良事件发生率及病死率明显低于合并高血压、糖尿病者。因青中年患者全身情况及耐受性等均优于老年患者，在积极药物治疗及开通血管、解除堵塞等手术治疗后病情恢复一般较好，而合并高血压、糖尿病患者住院期间不良事件发生率及病死率相当。因此，严密监测和规范控制血压、血糖，二级预防意义重大。医护人员应积极引导AMI患者改善生活方式，识别并管理风险因素，预防并控制AMI的发生。

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