心电图判断中老年急性下壁心肌梗死相关冠状动脉的诊断价值

于 英 刘 刚 (装甲兵工程学院，北京 100072)

急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉急性血栓造成，但也可见于左旋支和前降支。如何根据心电图改变判断梗死相关冠脉，对临床治疗有重要意义〔1，2〕。据此，我们总结了54例中老年急性下壁心梗的心电图I、aVL、V5、V6的变化及与相关动脉的关系，试图说明急性下壁心肌梗死时右冠梗塞与左旋支梗塞的心电图变化特点。

1 对象与方法

1.1 病例选择 选择符合WHO诊断标准且于发病后12 h内收入院的急性下壁梗死患者54例，男46例，女8例，年龄58～75岁，平均(58.3±11.8)岁。所有患者均有明确的胸痛病史，典型的心电图改变及心肌酶(CK，CK-MB)的动态变化。

1.2 心电图记录 入院时除常规12导联心电图外，还加做V7～V9和V3R～V5R导联。发病后1 d内每2～8 h描记一次，以后每天描记1～2次。纸速为25 mm/s(10 mm=10 mV)，各导联记录均在同一部位。

1.3 冠状动脉造影 全部病例均进行了冠状动脉造影。其中16例在溶栓中进行，1例为尸检材料，其余在1 w后进行。所有患者冠状动脉狭窄＞75%才被认为是有意义的病变。

1.4 诊断标准 下壁心肌梗死诊断标准:急性胸痛＞30 min不缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ和aVF导联中有两个或以上导联ST段抬高＞1 mm、血清CK、CK-MB动态改变;右室梗死的病例均有V3R～V5R连续两个或两个以上导联ST段抬高大于1 mm，但有两次心电图对照比较时V4R抬高更有意义，或者有血流动力学检测或尸检证实;后壁梗死则有V7～V9。导联病理性Q波或ST段抬高＞1 mm;侧壁梗死V7～V9导联ST段抬高至少1 mm。

1.5 统计学方法 计数资料的处理采用Fisher精确概率检验法和二项归纳法。

2 结果

2.1 心肌梗死部位和相关动脉的关系 54例老年患者中单纯下壁心梗14例，下壁加后壁心梗14例，下壁加后侧壁心梗4例，下壁加右室心梗12例。梗死相关动脉:右冠状动脉44例(下壁、下后壁、下后侧壁、下壁加右室分别为16、12、4、12例)，左旋支10例(下壁、下后壁、下后侧壁、下壁加右室分别为8、2、0、0例)，其中下壁加右室心梗V3R～V5R连续两个或两个以上导联ST段抬高大于1 mm，全部为右冠状动脉闭塞，与左旋支相比差异显著。

2.2 心电图表现与心肌梗死相关冠状动脉的关系 见表1。右冠状动脉为相关动脉的44例中，心电图I、aVL导联ST段分别压低者38例(86.3%)，I和aVL均压低者36例(81.8%)，无对应改变2例，轻度抬高4例;V5、V6导联 ST段压低14例(31.8%)，无对应改变28例，抬高者2例。由左旋支阻塞所致的下壁心梗的10例中，I、aVL导联ST段均无对应性改变或轻度抬高;V5、V6导联ST段抬高6例，无改变4例，未见ST段压低者。

表1 冠脉病变与心电图I、aVL、V5、V6导联ST段改变的关系

3 讨论

以往的研究已证实，急性下壁心肌梗死多为右冠状动脉病变所致，左旋支和前降支较少见，本组研究也证实了这一点。本组中合并右室梗死的12例均为右冠状动脉阻塞所致，与以往的观察一致〔3，4〕:因此，下壁梗死合并右室梗死可作为右冠状动脉阻塞的阳性指标，其特异性为100%，敏感性为27%。

老年急性下壁心肌梗死依靠常规心电图确定其相关动脉是比较困难的。本研究结果显示，I、aVL导联ST段压低，尤其是同时压低，可以作为判断右冠状动脉闭塞的重要心电图依据。而I、aVL导联ST段无压低或轻度抬高提示因其敏感性较高可作为判断左旋支闭塞的重要指标。

本组病例中，冠状动脉两支以上有病变者4例(冠脉造影显示狭窄 ＞75%者)，其心电图 I、aVL、V5、V6导联 ST段改变与前述指标差异很大，可能与其侧支循环较多，其一支完全闭塞后冠脉血流重新分布有关〔5〕。由此提示在依据心电图判断下壁心肌梗死相关动脉时，要考虑到多支病变对心电图的影响〔6，7〕。至于如何利用心电图判断多支病变时梗死相关动脉，仍需进一步探讨。

1 盂庆义.急性下壁心肌梗塞时胸前导联ST段压低的临床意义〔J〕.天津医药，1994;21(11):643-5.

2 马景林，孟庆义.急性下壁心肌梗死心电图改变与冠状动脉病变关系的研究〔J〕.心电学杂志，1993;(4):347-9.

3 陈纪林，高润霖，吴 元，等.急性下壁心肌梗死时心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用〔J〕.中国循环杂志，1999;14(2):3-5.

4 孟庆义.临床心电图学的新概念〔M〕.北京:科学技术文献出版社，1997:35-46.

5 刘 刚，于 英，孟庆义.心电图在判断急性下壁心肌梗死相关冠状动脉中的诊断价值〔J〕.解放军保健医学杂志，2001;4:216-8.

6 Hasdai D，Birmbaum Y，Herz 1，et al.ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，1995;16:1549-56.

7 Kontos MC，Desai PV，Jesse RI，et al.Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarction〔J〕.Am Cardiol，1997;79:182-4.