腹腔镜辅助肠造瘘术中不缝合腹膜56例 应用体会

金武勇， 彭靖淇， 胡悦， 杨东鹰

临床与基础研究

腹腔镜辅助肠造瘘术中不缝合腹膜56例 应用体会

金武勇， 彭靖淇， 胡悦， 杨东鹰

目的观察腹腔镜辅助肠造瘘术中不缝合腹膜的可行性与安全性。方法对新疆维吾尔自治区中医医院2015年1月至2016年1月收治的56例行腹腔镜辅助低位直肠癌根治术患者术中肠造瘘时不缝合腹膜，观察术后造瘘口愈合及并发症发生情况。结果56例患者手术顺利，无中转开腹，术后未发生切口感染、切口疝及造瘘口坏死等在术后1年随访中，也未曾见造口旁疝发生。结论腹腔镜辅助肠造瘘术中不缝合腹膜临床可行。

腹腔镜； 肠造瘘术； 缝合技术； 腹膜

直肠癌以低位多见，约占75%[1]。保肛是患者的基本要求，但低位直肠癌保肛术后易发生吻合口漏，常需行预防性肠造瘘。尽管腹腔镜技术的进步提高了低位直肠癌的保肛率，但仍有10%～20%的患者需接受腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)[2]。肠造瘘术在腹部外科中应用非常广泛，手术中缝合腹膜是常规方法。我们为了缩短手术时间，减少出血量，在腹腔镜辅助造瘘术中，不缝合腹膜，治疗了56例低位直肠癌患者；经术后随访1年，未见造口旁疝、造口出血、造口坏死及造口感染等情况发生，患者恢复良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年1月至2016年1月，新疆维吾尔自治区中医医院低位直肠癌患者56例，男36例，女20例，年龄28～76岁，平均年龄56.5岁。25例肿瘤距肛缘5～8 cm，28例肿瘤距肛缘<5 cm,3例肿瘤距肛缘>8 cm。直肠癌根治术后行永久乙状结肠造瘘18例；行预防性肠造瘘38例，其中横结肠双腔造瘘11例，回肠双腔造瘘27例。术前行放化疗31例，未行放化疗25例。病理结果：中分化腺癌41例，高分化腺癌7例，低分化腺癌8例。

1.2 术前肠道准备

术前1日开始全量流质饮食，同时口服舒泰清(复方聚乙二醇电解质散剂)，将舒泰清12袋溶于1 500 ml温水中，每次250 ml，每隔10～15 min服用1次，3 h内喝完，喝完后来回走动，排出清水样大便为肠道准备完成。术前4 h禁水。

1.3 肠造瘘方法

56例患者在全麻下腹腔镜辅助肿瘤切除术后，采用两种造瘘方式。

1.3.1 腹膜外造瘘 腹膜外造瘘适用于乙状结肠永久性造瘘。在腹腔镜辅助下，无损伤钳夹住乙状结肠残端，用超声刀打开并游离左下腹壁腹膜；在左髂前上棘和脐连线的中外1/3交界处钳夹皮肤并向上提起，圆形切除3 cm的皮肤及皮下组织，十字形切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌至腹膜，用手指在腹膜外潜行分离至腹膜内口打开处，用卵圆钳通过潜行隧道，找到残端，从潜行隧道提出乙状结肠至皮肤3～5 cm，而后分别将乙状结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜、皮下脂肪组织缝合，打开乙状结肠残端外翻与皮肤缝合，不缝合腹膜(图1～图3)。

图1 腹膜外造瘘示意图 a：腹腔镜下离断乙状结肠，无损伤钳夹持肠管近端残端；b：打开腹膜内口，经潜行隧道提出肠管残端至造口皮肤外3～5 cm；c：缝合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪组织并打开乙状结肠残端，肠管全层与皮肤缝合

图2 腹膜外造瘘图3 造瘘口

1.3.2 腹膜内造瘘 腹膜内造瘘分为乙状结肠造瘘、横结肠造瘘及回肠造瘘。①乙状结肠腹膜内造瘘：其方法与腹膜外造瘘的区别是不行腹膜外潜行隧道，分离至腹膜，十字形打开腹膜，直接提出乙状结肠残端3～5 cm，乙状结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜及脂肪组织缝合，而后打开乙状结肠残端外翻与皮肤缝合。②横结肠双腔造瘘：在右上腹经腹直肌行造瘘口，腹腔镜辅助下游离横结肠10 cm左右，无损伤钳夹住游离横结肠中部，在右上腹经腹直肌预定造瘘口处，圆形切除3 cm皮肤及皮下脂肪，十字形打开腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，用卵圆钳夹住横结肠，提出横结肠至皮肤外3～5 cm，缝合前鞘及脂肪组织，打开横结肠外翻与皮肤缝合，不缝合腹膜。③回肠造瘘：在右下腹行回肠双腔造瘘，在腹腔镜辅助下用无损伤钳夹住距回盲部15 cm的回肠；在右下腹脐与髂前上棘连线与腹直肌交界处，提起皮肤，圆形切除3～4 cm的皮肤及皮下脂肪组织，打开前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，用卵圆无损伤钳夹回肠拟造瘘位置，提出回肠，肠管浆肌层与腹直肌前鞘及皮下脂肪组织缝合，而后打开回肠外翻与皮肤缝合，不缝合腹膜。

1.4 结果

56例患者造瘘口均Ⅰ期愈合，无造瘘口组织坏死、感染或造瘘口裂开发生，术后7～12 d康复出院。术后电话及门诊复诊随访1年，随访率100%。56例患者均无感染、切口愈合不良、造瘘口旁疝、肠脱出，排便不畅或肠梗阻等并发症发生。

2 讨论

腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术后吻合口漏是常见并发症之一，与肿瘤位置及分期密切相关，术前、术中采取保护性措施对预防吻合口漏有积极的意义[3]。韩亚东等[4]对816例直肠癌保肛手术后吻合口漏发生原因分析显示，吻合口的位置过低(距离肛门≤5 cm)、年龄≥65岁、男性、酗酒、合并糖尿病、手术时间过长与吻合口漏发生密切相关。随着直肠癌保肛手术的增加，为预防吻合口漏，肠造瘘成为常用方法。本组56例中永久性造瘘18例，预防性肠造瘘38例，如何提高肠造瘘质量成为我们的研究课题。

一般认为，不缝合腹膜容易形成切口旁疝、造瘘口出血及造瘘口感染等并发症。别梦军等[5]报道，分别将乙状结肠与腹外斜肌腱膜、皮肤手工间断缝合，对预防造瘘口旁疝的发生有良好效果。林志中[6]提出，阑尾炎手术不缝合腹膜可以有效改善患者术后恢复情况，缩短住院时间，提高患者生活质量，同样可以降低切口感染率。李志慧[7]将不缝合腹膜应用到新式剖宫产术中也显示可以缩短手术时间，减少术中出血量，进而缩短了住院时间。结合文献，不缝合腹膜是可行的。

由于对解剖层次的理解、疝形成的认识有了提高，在肠造瘘时不缝合腹膜也变得可行。目前，肠造瘘术中不缝合腹膜尚无标准可依，我们对56例腹腔镜辅助肠造瘘术中不缝合腹膜，只缝合腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤，包括腹膜外造瘘及腹膜内造瘘法，结果无造瘘口组织坏死、感染及造口旁疝形成，进一步证实在肠造瘘术中不缝合腹膜是安全可行的。

[1] 郑阳春,刘宝善,徐琳,等.直肠癌腹壁造瘘口病发症的防治：附299例报告[J].中国普通外科杂志，2010,19(4):346-349.

[2] Jin HY,Du YH,Wang XF,et al.A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(1):58-62.

[3] 邵春法，谢健进，徐美东，等.直肠癌前切除术后吻合口漏原因的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2011，11(5)：400-402.

[4] 韩亚东,朱孝成,李向农,等.直肠癌保肛手术预防性造瘘的指征分析[J].中国肿瘤外科杂志，2015，7(2):69-73.

[5] 别梦军，魏正强.两种乙状结肠造瘘方式预防造瘘口旁疝的比较[J].实用医学杂志，2012,28(16):2735-2736.

[6] 林志中.不缝合腹膜法预防急腹症切口感染临床研究[J].现代诊断与治疗，2015,26(15):3549-3550.

[7] 李志慧.新式剖宫产腹膜缝合与不缝合的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6(27)：134.

830000 新疆 乌鲁木齐， 新疆维吾尔自治区中医医院 外一科三组

杨东鹰，Email：yangdongying3737@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.010

1674-4136(2017)05-0311-03

2017-03-26] [本文编辑：钦嫣]