脐尿管癌一例及文献复习

范凡， 冯继锋

病例报告与分析

脐尿管癌一例及文献复习

范凡， 冯继锋

脐尿管癌是一种少见的恶性肿瘤，发生于脐尿管中下部与膀胱顶部交界处。由于肿瘤发病位置隐匿、潜伏期长、易于膀胱外浸润和局部复发，故预后较差。徐州医科大学第二附属医院肿瘤内科2017年3月收治脐尿管癌1例，作者结合文献分析其临床特点、诊断、治疗原则及预后。

脐尿管； 癌； 诊断； 治疗； 预后

1 病历资料

患者男，59岁，2017年3月因出现无痛肉眼血尿半个月，行泌尿系统平扫+增强CT示膀胱内35 mm×22 mm结节影，并突入脐尿管内，增强后明显强化(图1)。遂行膀胱镜检查，见膀胱前壁一直径35 mm肿物，蒂宽，取肿瘤组织3块，组织病理示(膀胱)中分化腺癌。免疫组化：CK7(+)、CK20(+)、CK19(+)、CDX-2(+)、Ki-67 50%(+)，P53(-)。结合CT检查结果考虑脐尿管癌。遂于同年3月22日行脐尿管+膀胱部分切除术。术后组织病理：脐尿管中分化肠型腺癌，肿块40 mm×35 mm×10 mm，癌组织侵犯至外膜层，切缘阴性(图2)。免疫组化示Ki-67 60%(+)，P53 70%(+)，CK7(+)、CK20(+)、CDX-2(+)，CerbB-2(-)(图3～图4)。最后诊断：(脐尿管)中分化腺癌。

图1 平扫+增强CT见膀胱腔内35 mm×22 mm结节影，增强后明显强化

图2 组织病理检查提示脐尿管中分化肠型腺癌，癌组织侵犯至外膜层，切缘阴性(HE×100)

图3 肿瘤组织免疫组化检测(SP×100)3A：CK20阳性表达；3B：CK7阳性表达；3C：CDX-2阳性表达

图4 肿瘤组织免疫组化检测(SP×100)4A：Ki-67 60%阳性表达；4B：P53 70%阳性表达；4C：CerbB-2阴性表达

2 讨论

脐尿管癌在1863年由Hue和Jacquin首先描述[1]，是膀胱上一种罕见的侵袭程度强的肿瘤，约占所有恶性肿瘤的0.01%，在所有膀胱肿瘤中，占0.17%～0.34%[2-3]。脐尿管是从膀胱顶部向脐延伸的管状结构[4]，出生前消失退化成为连接膀胱顶部与脐的纤维条索，位于腹横筋膜与腹膜之间的疏松结缔组织内(即Retzius间隙内)。脐尿管肿瘤可起源于脐尿管各层组织，尤其是上皮细胞。病理类型主要分为黏液腺癌、未特殊分类腺癌、移形细胞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌以及其他罕见亚型。脐尿管腺癌占大多数，其中以黏液腺癌最常见[5]，约占所有脐尿管恶性肿瘤的48%。

脐尿管癌主要的临床表现是无痛性血尿[6]，在腺癌中的出现率约为71%。其他临床表现包括：下腹部肿块、尿频、尿急，少数患者有排尿痛、尿中带有坏死组织或黏液。由于脐尿管癌症状出现较晚且无特异性，术前诊断主要依靠影像学检查。超声检查可发现多局限于膀胱顶部前壁、或前壁与腹壁之间的病灶，内部回声多不均匀。部分脐尿管癌内可见点状钙化,何花等[7]认为这是典型特征之一。CT则能分辨肿瘤是否浸润到膀胱周围组织及有无区域性或远处淋巴结转移，对于肿瘤术前分期的评估有重要作用。膀胱镜检查可发现膀胱顶部或前壁肿物，多为广基肿物，有的伴有肿物表面坏死[8]，组织活检病理检查可明确病变性质。脐尿管肿瘤高表达CK20，此外还表达CK7、34BE12等肠上皮免疫表型。在病理诊断时，若对腺癌是脐尿管或结肠来源存在疑问时，通常借助免疫组化进行判断，CK7和CK20阳性多来源于泌尿系统，而CK7阴性更倾向于结肠来源[9-10]。

对于位于膀胱顶部和前壁的脐尿管腺癌，需与原发性非脐尿管腺癌、转移性腺癌相鉴别，这也是临床和病理诊断的重点与难点。许多分期系统用来对脐尿管癌进行分类，其中Sheldon分期系统[1]最为常用，而Mayo医学中心Molina等[11]提出的TNM分期在文献中也有报道(表1)。两者比较，Sheldon分期能更准确地反映疾病进程，而Mayo分期系统更为简洁。

表1 脐尿管癌分期系统

手术切除仍是脐尿管癌最主要的治疗方法，根治性全膀胱切除术和扩大性膀胱部分切除术目前最被认可。Bruins等[12]报道两种手术方法在生存率上并无明显差异，Gopalan等[13]发现膀胱局部切除术患者的局部复发率要高于根治性切除患者。所以，将扩大性膀胱部分切除术作为脐尿管腺癌的首选术式，既能提高患者的生活质量，又不影响生存率。有学者认为完整将脐、脐尿管及膀胱顶部切除，能保证手术切缘的阴性状态，降低术后复发率[13-14]。对于5%～7%手术不可切除或发现时即有转移灶的患者，化疗已经成为脐尿管癌的辅助治疗手段，但缺少标准和有效的化疗方案，导致总生存率约48%。基于脐尿管腺癌与大肠癌在病理和临床上有类似性质，脐尿管腺癌的化疗方案常参考大肠癌以5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案。而以顺铂为基础的联合化疗，可使71%的患者达到疾病稳定和部分缓解[15]。介于脐尿管癌治疗中最常用的化疗药物是顺铂和5-氟尿嘧啶， Szarvas等[16]将74篇脐尿管癌文献进行荟萃分析，发现顺铂联合5-氟尿嘧啶对脐尿管癌患者显示出了较好的获益率。

靶向治疗在脐尿管癌的治疗中也有一定效果。Testa等[17]报道了转移性脐尿管癌患者在接受包含顺铂的联合化疗方案失败后，应用舒尼替尼治疗，肿瘤出现了明显的坏死退缩，同时腹部疼痛得到明显改善。放射治疗在脐尿管癌的治疗中，效果并不理想[18]，但可改善晚期肿瘤相关的疼痛等症状。

据文献报道，脐尿管癌中位生存时间46～62个月，术后2年局部复发率15%～18%[14]，远处转移率达到30%～40%。复发部位主要包括膀胱、前列腺精囊、前列腺导管、尿道、腹膜后间隙。临床分期和切缘阴性与预后关系更密切[19]。

本病例起病为无痛肉眼血尿，没有特殊的临床症状，发病较为隐匿。按照现有膀胱脐尿管癌TMN分期，根据手术所见及术后病理，应为Ⅱ期。结合文献，目前扩大膀胱部分切除术为局限性脐尿管癌的主要治疗方法，应注意盆腔淋巴结清扫，尽可能达到切缘阴性，以避免肿瘤切除不充分导致的肿瘤复发。目前脐尿管癌缺乏标准的化疗方案，顺铂联合5-氟尿嘧啶对脐尿管癌的患者显示出了较好的获益率。同时定期复查，注意有无盆腔淋巴结转移及肝肺骨等血行转移。本例患者随访时间短，其远期疗效待进一步观察。

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221000 江苏 徐州，徐州医科大学第二附属医院 肿瘤内科(范凡)； 210000 江苏 南京，江苏省肿瘤医院 化疗科(冯继锋)

冯继锋，Email：fjif@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.018

1674-4136(2017)05-0334-03

2017-07-02] [本文编辑：钦嫣]