三阴性乳腺癌临床特征分析

杜稼苓， 李瑞青， 陈洁静， 孙鹤庆

临床与基础研究

三阴性乳腺癌临床特征分析

杜稼苓， 李瑞青， 陈洁静， 孙鹤庆

目的探讨三阴性乳腺癌的临床病理特征、手术方式、复发转移情况。方法扬州市第一人民医院2009年2月至2014年2月126例经病理及免疫组化证实为三阴性乳腺癌的患者，其中16例行保乳手术，2例行保留乳头乳晕改良根治+即时硅胶假体植入术，其余108例行乳腺癌改良根治术。结果123例患者术后随访2～7年，3例失访。出现脑转移1例、肝转移4例、肺转移5例、骨转移6例、局部复发8例、死亡2例。三阴性乳腺癌占同期乳腺癌发病率的15.7%(126/802)，局部复发和远处转移率19.5%(24/123)。结论三阴性乳腺癌对内分泌治疗和靶向治疗不敏感，化疗是唯一的治疗方法；相对于非三阴性乳腺癌，保乳治疗不影响其远处转移率和生存率。

乳腺肿瘤； 外科手术； 治疗结果； 预后； 三阴性乳腺癌

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，同时也是一种高度异质性的肿瘤。三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和原癌基因Her-2均为阴性表达的一种特殊类型乳腺癌，与基底细胞样癌吻合度约为80%[1]。TNBC也包含一些特殊类型的乳腺癌，如低危髓样癌和腺样囊性癌。乳腺癌的治疗已从既往关注患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结的转移状况和肿瘤的分期，过渡到基于基因表达谱、分子分型的不同而采取相应模式的个体化治疗[2-3]。我们分析了扬州市第一人民医院126例经病理及免疫组化证实为TNBC的病例资料，探讨其临床病理特征及预后，为今后更好地治疗TNBC提供医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2014年2月，就诊于扬州市第一人民医院行手术治疗的女性乳腺癌患者共802例。其中非TNBC 676例(84.3%)，中位发病年龄53.2岁(23～86岁)；经病理证实为TNBC的患者126例(15.7%),中位发病年龄47.5岁(28～77岁)，有乳腺癌家族史10例，有2例为不同时双侧乳腺癌。

1.2 手术及病理情况 TNBC患者中16例行保乳手术，年龄28～52岁，其中2例先行AC方案(吡柔比星+环磷酰胺，21 d重复静脉给药)新辅助化疗，肿瘤明显缩小， 3～4周期后行保乳手术。2例行保留乳头乳晕改良根治+即时硅胶假体植入术。1例局部晚期乳腺癌先行4个周期的AC方案新辅助化疗，再行乳腺癌改良根治术；其余107例行乳腺癌改良根治术。病理分期Ⅰ～Ⅲ期。导管内癌6例，神经内分泌癌2例，腺样囊性癌8例，黏液腺癌9例，大汗腺样癌3例，腺鳞癌2例，其余96例均为浸润性导管癌。同侧腋窝淋巴结转移1～3个18例，4～7个4例，>8个7例，其余97例患者未见淋巴结转移。

1.3 术后治疗情况 所有患者术后均给予化疗，1例局部晚期乳腺癌行新辅助化疗的患者术后继续完成T×4(多西他赛×4，21 d重复)化疗方案。对于70岁以上老年患者选取吉西他滨+氟尿嘧啶的方案，对于淋巴结转移>8个的患者采用紫杉醇类+铂类的方案，剩余患者采用AC×4—T×4(吡柔比星加环磷酰胺×4—多西他赛×4，21 d重复静脉给药)方案化疗。所有淋巴结转移≥4个的患者及保乳术患者化疗结束加做放疗。

1.4 随访 截至2016年2月，采用门诊定期复诊和电话随访。术后2年内每3个月随访1次，第3年起每6个月随访1次，5年后1年随访1次。随访检查内容包括肝肾功能、肿瘤标志物、胸部CT、乳房彩超、乳房钼靶和腹部彩超等。根据患者具体情况增加相关检查。

2 结果

2.1 疗效结果 126例TNBC患者均按既定方案完成化疗，淋巴结转移≥4个的患者及保乳患者化疗结束加做放疗，治疗过程中部分患者出现中重度骨髓抑制、呕吐、脱发、心悸胸闷、放射性肺炎等不良反应，经对症治疗症状好转。

2.2 随访 除3例患者失访外，123例患者均获得随访，随访率97.6%(123/126)，中位随访时间5.2年(2～7年)。共24例患者术后出现远处转移或者局部复发，分别是：1例患者术后3年出现肝转移、胸骨转移及胸腔积液，予以胸腔闭式引流并更换化疗方案，治疗2年死亡。1例淋巴结100%转移患者术后3个月出现剧烈头痛伴有呕吐，头颅CT提示脑转移，术后4个月死亡。另1例假体植入患者术后7年胸壁局部复发，行局部肿块扩大切除并假体取出，仍健在。术后出现不同部位骨转移6例，肝转移3例，肺转移5例，局部胸壁复发7例(其中1例为保乳术后3年，另6例均为非保乳术患者)经对症治疗，目前复发转移患者均健在。其余99例患者均健在。

3 讨论

3.1 TNBC特点 TNBC 占所有乳腺癌病理类型的10%～17%，30%可发展为转移性乳腺癌，平均诊断年龄为53岁，好发于绝经前女性(年龄<50岁)，而其他类型乳腺癌平均诊断年龄为58岁[4]。同时TNBC具有肿瘤家族史、肿物直径>5 cm、TNM分期较高、合并淋巴结转移、ki-67高表达等特点[5]。本组126例TNBC患者中有乳腺癌家族史10例。TNBC患者发病年龄(中位发病年龄47.5岁)低于非TNBC患者； TNBC患者占同期手术乳腺癌患者的15.7%，与文献报道10.0%～17.0%相符[3-4]；123例TNBC中有24例出现局部复发或远处转移，发生率19.5%，低于文献报道的30.0%[3-4]，可能与本组患者随访时间较短、部分患者病理类型较好有关。

3.2 保乳手术对TNBC的安全性 乳腺癌保乳治疗的安全性已从大量的临床研究中得以证实，但TNBC因其缺少治疗靶点，侵袭性强[6]，预后差，是否适合保乳一直存在争议[7]。有研究显示，三阴性、低龄、肿瘤大小为保乳术后局部复发的独立影响因子[8]。冯新熠等[9]报道，虽然保乳术后年轻TNBC患者复发转移时间早、局部复发率较高，然而其远处转移率和总生存率与非TNBC患者比较，差异无统计学意义。王立泽等[10]研究提示，TNBC保乳治疗后瘤床CT定位精准放疗可降低同侧乳房局部复发风险，与同期非TNBC相比，局部复发风险无明显增加。本组16例保乳治疗患者仅1例在术后3年出现局部复发，复发率6.25%(1/16),非保乳患者局部复发率6.54%(7/107)(包括1例行假体植入术后7年局部复发患者),两者差异无统计学意义(P<0.01)，进一步证实了保乳对TNBC患者的安全性，因此保乳治疗仍是年轻TNBC患者的合理选择。

3.3 TNBC的治疗现状 TNBC作为乳腺癌的一种特殊亚型，由于缺少ER、PR、Her-2表达的靶点，不能获益于内分泌治疗及曲妥珠单抗靶向治疗，化疗是唯一可用的治疗方法[11-12]。早期TNBC的主要化疗药物是蒽环类和紫杉类。有研究表明，含铂类化疗方案可延长患者的无病生存期和总生存期[12]，有BRCA-1突变的TNBC患者对铂类药物更为敏感[4]。TNBC尽管在乳腺癌中预后较差，但在新辅助化疗中却拥有较高的病理学完全缓解，患者预后更好，同时增加保乳机会。本组有2例患者先行AC方案新辅助化疗，肿瘤缩小明显，化疗3～4周期后行保乳手术，目前健在。

3.4 TNBC的预后、复发及转移 TNBC具有独特的生物学特性，与其他类型乳腺癌相比，较早发生局部复发和远处转移，内脏转移率高于骨转移，易发生脊髓、脑、肝和肺转移，预后较差[13]。本文126例TNBC患者随访2～7年，失访3例出现局部复发8例，骨转移6例，脑转移1例，肝转移4例，肺转移5例，内脏转移率8.13%(10/123)高于骨转移4.88%(6/123)，与文献报道相符[13]。

综上所述，TNBC具有独特的生物学特性，发病早、侵袭性强、进展快、易早期出现局部复发和远处转移、内脏转移率高、预后差，并且不能获益于内分泌治疗及曲妥珠单抗靶向治疗，化疗是其唯一可用的治疗方法。为进一步降低TNBC复发率和死亡率，尚需更多的临床研究，寻找更合理的治疗方案。

[2] 王晓稼. 2015年美国ASCO年会三阴性乳腺癌研究进展[J].中国肿瘤外科杂志,2015,(3):141-145.

[3] 侯净. 乳腺癌的分子分型与肿瘤治疗的相关性[J].中国癌症杂志,2011,21(11):882-888.

[4] 倪晨, 李婷, 吴振华, 等. 三阴性乳腺癌化疗进展[J].中国癌症杂志,2014,24(4):316-320.

[5] 景娜, 王玉, 王仙玲, 等. 三阴性乳腺癌的临床特征分析[J].肿瘤研究与临床,2015,27(3):201-203.

[6] Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS. Triple-negative breast cancer[J]. N Engl J Med, 2010,363(20):1938-1948.

[7] Wang J, Xie X, Wang X, et al. Locoregional and distant recurrences after breast conserving therapy in patients with triple-negative breast cancer: a meta-analysis[J]. Surg Oncol，2013，22(4):247-255.

[8] Hattangadi-Gluth JA, Wo JY, Nguyen PL, et al. Basal subtype of invasive breast cancer is associated with a higher risk of true recurrence after conventional breast-conserving therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012,82(3):1185-1191.

[9] 冯新熠, 陆苏, 刘晓, 等. 保乳治疗对年轻三阴性乳腺癌患者预后的影响[J].中国肿瘤临床,2015,42(4):236-240.

[10] 王立泽, 欧阳涛, 王天峰, 等. 三阴性乳腺癌保留乳房治疗安全性分析[J].中华外科杂志,2015,53(12):947-952.

[11] 邱镜丹, 马振海, 马金辉, 等. 三阴与非三阴性乳腺癌临床病理特征及预后比较[J].中华内分泌外科杂志,2012,6(5):313-317.

[12] 张蓉, 裴波, 李明, 等. 三阴性乳腺癌含铂类新辅助化疗的研究进展[J].中国肿瘤外科杂志,2016,(1):43-47.

[13] 李春艳, 王培, 张晟, 等. 三阴性乳腺癌的临床病理特征和预后分析[J].中华肿瘤杂志,2013,35(6):463-467.

Analysisofclinicalfeaturesofthetriple-negativebreastcancer(TNBC)

DUJialing,LIRuiqing,CHENJiejing,SUNHeqing.

(DepartmentofBreastSurgery,TheAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,TheFirstPeople’sHospitalofYangzhou，Yangzhou225001,China)

DUJialing,Email：13952787175@163.com

ObjectiveTo explore the clinical and pathological features，prognosis of the different surgery methods, clinical therapy, metastasis and recurrence rate of the triple-negative breast cancer(TNBC)．MethodsA total of 126 patients with TNBC were selected from author’s affiliated hospital during 2009.2 to 2014.2,including 16 cases of breast conserving surgery, 2 cases of immediate breast reconstruction by implanting silicone prosthesis after nipple-sparing mastectomy,and 108 cases of modified radical mastectomy.ResultsFollowed up for 2～7 years,1 patient occurred brain metastases, 4 occurred hepatic metastases, 5 occurred pulmonary metastases, 6 occurred bone metastases, 8 occurred loco-regional recurrence and 2 died.Three patients lost to follow-up.The incidence of TNBC was 15.7%(126/802) and the recurrence and metastasis rate was 19.5%(24/123).ConclusionsTNBC is a rare type of breast cancer with high metastasis and recurrence rate and poor prognosis，because of its lack of endocrine therapy and molecular targeted therapy. The prognosis is similar between the TNBC and other types of breast cancer from the breast conserving surgery．

Breast neoplasms； Surgical procedures,operative； Treatment outcome； Prognosis； Triple-negative breast cancer

225001 江苏 扬州， 扬州大学附属医院(扬州市第一人民医院) 乳腺外科

杜稼苓，Email：13952787175@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.012

1674-4136(2017)05-0317-03

2017-04-05] [本文编辑：钦嫣]