乳腺癌合并恶性叶状肿瘤一例

任辉， 徐静， 方堃

病例报告与分析

乳腺癌合并恶性叶状肿瘤一例

任辉， 徐静， 方堃

乳腺癌； 导管内癌； 叶状肿瘤

1 临床资料

患者女，59岁，因“发现右乳腺肿物3年”于青岛市肿瘤医院就诊。患者3年前偶感右乳腺局部刺痛不适，始发现右乳晕外下约花生米大小肿物，无乳头溢液，无明显局部红肿发热及其他不适。3年来肿物逐渐增大，尤以近半年明显，且局部的刺痛不适感较前加重且发作频繁，于2015年2月20日住院。

入院查体：双侧乳房外观对称，皮肤未见橘皮征或酒窝征等异常改变，乳头无溃破、无凹陷、无溢液；左乳腺及左腋窝查体未见明显异常；右乳腺外下象限扪及约9 cm×7 cm质硬肿物，边界尚清，表面尚光滑，活动度可，局部无明显压痛，同侧腋窝及锁骨上下未扪及明显肿大淋巴结。

入院辅助检查：血 CEA、CA153、CA125、TSGF、胸苷激酶Ⅰ均正常。乳腺钼靶：双侧乳腺实质构成b类，皮肤、乳头未见异常，右乳腺高密度肿块影，边界尚清，形态规则，大小10 cm×7 cm，BI-RADS 4b类，双侧腋下见淋巴结影，结构清。乳腺彩超：双乳腺体组织回声均匀，内见散在条带状低回声，右乳外下象限见一10 cm×9 cm×4 cm低回声肿块，呈混杂回声，其内示管样及囊样无回声区，边界尚清，形态规则；CDFI：病灶周围及内部见较丰富血流信号影，BI-RADS 4a类，双乳晕区导管未见扩张，双腋下未及异常淋巴结。

入院后完善术前检查及准备，于2015年2月28日局麻下行肿物连同周围约1 cm范围腺体一并切除。切除标本大体检视：(右乳组织)灰白灰黄结节样物，大小11 cm×9 cm×5 cm，部分区域似有包膜，切面呈分叶状，分叶直径2～6 cm，大部分区域灰白色，中央区域为一灰黄大结节，呈胶冻状，质脆。术后病理结果：叶状肿瘤，中央区域间质增生显著，核分裂象大于10个/10HP(图1)。符合叶状肿瘤局灶恶性变，范围约6 cm×5 cm；其周围部分区域瘤组织内部分导管上皮为导管内癌，导管内癌位于叶状肿瘤中，呈筛状型(见图2)。核级Ⅰ级(2+1=3分)，镜下范围约1.3 cm×0.8 cm。免疫组化结果： ER(90%+，Allred score5+3=8分)，PR(80%+，Allred score5+2=7分)，HER-2(导管内癌1+),Ki67(阳性率约3%),CK5/6(肌上皮+)，CD10(肌上皮+)，CK(上皮+)。

图1 叶状肿瘤，中央区域间质增生显著，核分裂象大于10个/10HP(HE×40)

图2 导管内癌呈筛状分布于叶状肿瘤中(ER×40)

鉴于此病例为“恶性叶状肿瘤合并导管内癌”，为双原发恶性病变，且肿瘤整体范围较大，遂于2015年3月12日行全麻下右乳癌改良根治术，腋窝淋巴结清扫至Level 2水平。术后病理示：乳腺组织内见少量导管内癌残留，乳头及基底均未见癌。腋窝淋巴结未查见癌转移(0/17)。患者术后恢复理想，未行放化疗，口服来曲唑内分泌治疗。术后随访至2017年5月未发现局部复发或全身转移征象。

2 讨论

乳腺导管内癌是乳腺导管系统局限于导管内的基底膜内的恶性上皮增生，不侵犯间质，可以沿导管向远端蔓延累及乳头，引起乳头的Paget病，也可以向近端蔓延累及腺小叶。导管内癌癌细胞侵出导管基底膜不超过1 mm称为导管内癌微浸润。导管内癌根据其组织学特点和生物学行为分为粉刺型和非粉刺型两类[1]。粉刺型常位于乳腺中央部位，切面可见扩张导管，内含坏死物质，挤压可从导管溢出，故称为粉刺型，肿瘤中央部坏死钙化是其特征性表现。非粉刺型肿瘤细胞异形程度不如粉刺型明显，一般无坏死，其形态可以呈乳头状或筛状。粉刺型转化为浸润性癌的概率大于非粉刺型。对于粉刺型癌，多主张行全乳腺切除，而对于筛状型或乳头型等分化较好的非粉刺型癌则主张行切缘1 cm以上的保乳手术。导管内癌发病早期，往往不表现出明显的症状，约占乳腺癌的15%～20%[2]，在应用钼靶普查发现的乳腺癌中，导管内癌占25%～30%，可见钼靶检查在乳腺普查中的优势。

乳腺叶状肿瘤临床罕见，占乳腺肿瘤的0.3%～0.9%[3]。叶状肿瘤的发病原因多认为与乳腺纤维腺瘤发病原因相似，主要与雌激素分泌和代谢紊乱相关。与纤维腺瘤一样，叶状肿瘤组织来源于导管周围和小叶间质，区别是叶状肿瘤间质细胞更丰富，具有分叶状结构。2003年WHO将乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性及恶性。乳腺叶状肿瘤主要治疗方式是手术切除，即便是良性叶状肿瘤，术后复发率也较高，因此主张手术切缘应距离肿瘤1～2 cm，如果是肿瘤较大或者是恶性叶状肿瘤，则主张行乳腺切除术。少数恶性叶状肿瘤可以发生血行转移至肺、骨等器官，淋巴转移罕见，所以多认为即便是恶性叶状肿瘤手术也不必清扫腋窝淋巴结。恶性叶状肿瘤对放化疗不敏感，因此不主张术后辅助放化疗。有报道[4]，恶性叶状肿瘤100%孕激素受体阳性，20%～40%雌激素受体阳性，提示内分泌治疗对本病可能有效。但临床未见有大样本的报道。

本例系乳腺导管内癌合并恶性叶状肿瘤，且导管内癌成分被恶性叶状肿瘤所包裹，较为罕见。乳腺导管内癌系早期乳腺癌，在行乳腺全切的前提下无需进一步放化疗；恶性叶状肿瘤对放化疗不敏感，因此本例在行乳腺癌改良根治术后根据免疫组化的结果口服来曲唑行内分泌治疗，已生存2年多，未见复发与转移。

[1] 马刚, 陈英男, 苏东玮. 乳腺导管内癌的个体化治疗研究[J].中国临床实用医学,2010,4(7):27-29.

[2] 周雷,王岩,宋新,等.乳腺导管内癌的临床病理特点与治疗[J].中华医学杂志,2005,85(43):3035-3038.

[3] 张剑辉,张欣, 胡锐,等.乳腺叶状肿瘤42例临床分析[J].西部医学,2012,24(5):948-949.

[4] 李大鹏.乳腺叶状肿瘤的诊治分析[J].赤峰学院学报(自然科学版),2013,29(2):147-148.

266042 山东 青岛，青岛市中心医疗集团(青岛市肿瘤医院) 乳腺外科

任辉，Email：qdrh999@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.019

1674-4136(2017)05-0337-02

2017-05-25][本文编辑：李庆]