经胸与经腹切除术对贲门癌患者临床疗效的 比较研究

王文昊， 朱自江， 庞瑶， 朱晓磊， 脱广鑫

临床与基础研究

经胸与经腹切除术对贲门癌患者临床疗效的 比较研究

王文昊， 朱自江， 庞瑶， 朱晓磊， 脱广鑫

目的比较贲门癌患者采用经胸贲门癌切除术与经腹贲门癌切除术治疗的疗效及预后。方法2008年1月至2011年10月，甘肃省人民医院收治的行贲门癌手术患者200例，其中胸外科手术治疗137例(经胸组)，普外科手术治疗63例(经腹组)。对两组患者的临床资料、术后并发症和术后5年生存率进行比较。结果经胸组清扫淋巴结数目明显高于经腹组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。经胸组平均住院费及吻合口瘘发生率少于经腹组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后5年生存率经胸组高于经腹组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论与经腹组相比，临床采用经胸贲门癌切除术治疗，可增加淋巴结清扫数目，降低术后吻合口瘘发生率，减少患者住院费用，增加患者5年生存率，值得临床应用。

胃肿瘤； 贲门，癌； 胃切除术； 疗效比较研究

近年来，贲门癌在胃癌中的新发病例持续上升。在北美及部分欧洲国家，50%的胃癌为贲门癌[1-2]，在我国西北等一些胃癌高发地区，贲门癌约占30%[3]。目前贲门癌的手术治疗主要分为经胸与经腹路径，我们通过研究不同手术路径的临床资料，比较两种方法治疗贲门癌的疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2011年10月，甘肃省人民医院收治且在5年内经过严密随访的贲门癌患者200例，按手术路径不同分为胸外科手术治疗137例(经胸组)和普外科手术治疗63例(经腹组)。两组术前均行上消化道钡餐造影、胸部及上腹部CT检查、胃镜检查和组织病理确诊为贲门癌，并于术前排除有远处转移者。两组患者的性别、年龄、病理分期、淋巴结转移以及组织学类型等临床资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本临床研究通过甘肃省人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 经胸组和经腹组患者临床资料

1.2 手术方法

1.2.1 经胸组 选择左胸后外侧第6、7肋间作为切口，其中胃-食管吻合125例(91.2%)，空肠-食管吻合12例(8.8%)；手工分层吻合121例(88.3%)，器械吻合16例(11.7%)。麻醉后置患者右侧卧位，游离食管至膈肌上方，打开膈肌将近端胃提至胸腔，游离贲门部肿瘤及胃大弯侧直至胃窦部，保留胃血管弓；游离并切断胃左动脉后于肿瘤下5 cm处，用闭合器闭合、离断胃，间断浆肌层缝合包埋，纱布包裹胃后暂时放置于腹腔内；清扫纵隔肿大淋巴结后将胃底提至吻合部位，三叶钳辅助下行食管胃手工双层吻合，将胃管和营养管分别送至胃内和十二指肠降部，于左侧腋中线第7、8肋间置入硅胶引流管，逐层关胸。器械吻合患者在离断胃后于吻合部做一荷包缝合，置入蘑菇头并收紧缝线，将吻合器置入胃大弯侧切口使吻合器口与蘑菇头中心杆对合，完成胃与食管吻合；空肠吻合患者在离断胃后于吻合部做一荷包缝合，置入吻合器备吻合用，上提远端空肠行胃空肠端侧吻合，下拉近端空肠距吻合口以远30 cm处用闭合器行空肠侧侧吻合，空肠断端用闭合器闭合并用可吸收线加固，下胃管及营养管并留置腹腔引流管，逐层关胸。

1.2.2 经腹组 选择腹部正中切口，其中胃大部切除并食管胃吻合51例(80.9%)，全胃切除12例(19.1%)；手工吻合5例(7.9%)，器械吻合58例(92.1%)。手术步骤按照贲门癌根治术常规。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数、切缘阳性率、术后并发症、术后5年生存率等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0软件分析，计数资料用χ2检验；组间比较用配对t检验；用Kaplan-Meier法统计生存率，Logrank法检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标观察

两组手术时间、术中失血量、手术切除率、下切缘残留阳性比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。但经胸组淋巴结清扫数目明显高于经腹组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组平均住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但经胸组平均住院费用少于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 术后并发症比较

两组均无手术死亡病例，心肺并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。吻合口瘘并发症发生率经胸组明显少于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 经胸组和经腹组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数等资料比较

表3 经胸组和经腹组患者术后并发症比较

2.3 随访情况及术后生存率比较

200例患者中5年电话随访到182例，失访18例，随访率91%，复发33例，死亡95例，72例在随访结束时仍存活。其中经胸组术后5年生存率为38%，经腹组术后5年生存率为32%，经胸组高于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 经胸组和经腹组患者生存曲线比较

3 讨论

世界不同国家和地区根据分型对贲门癌有不同定义[4]，目前使用国际胃癌联合会与国际食管疾病学会的定义较为普遍，即贲门齿状线上、下5 cm(食管和胃交接处)的肿瘤为贲门癌[5]。贲门癌侵犯范围同时涉及胸部和腹部两个部位，临床上由于胸外科和普外科医师观念不同尚无统一的手术路径[6]。有文献报道，约46%的贲门癌容易向上侵犯食管下段[7]，本研究组侵犯食管下端约91%，且胸内淋巴结转移率随着肿瘤浸润食管范围的增加而呈上升趋势，可达20%[8]，本研究为45.3%。对于贲门癌，上下缘的安全切除范围至少距肿瘤5 cm[9-10]，经腹路径对于侵犯食管下段的贲门癌较难达到足够切缘，会增加上切缘残留癌的风险，因此，我们认为对于贲门癌采用经胸路径既可以暴露胸腔及纵隔淋巴结，方便术中清扫，又可降低上切缘残留癌发生率，另外对有膈肌侵犯者还可修补膈肌。

有研究[11-12]认为，经胸路径对患者损伤及术后心肺功能影响较大，且术后呼吸系统并发症发生率要高于经腹路径。但本研究结果显示，两组术后呼吸系统并发症比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)，可能与现代麻醉及开胸技术已显著减少了术后并发症有关。另外，我们在关胸时常规使用布比卡因于胸膜下行肋间神经阻滞，减少患者术后疼痛；关胸前常规嘱麻醉师鼓肺，使肺膨胀防止肺不张；术后积极协助患者拍背咳痰；间或输注白蛋白，预防肺部感染；在术后第1天逐渐增加肠内营养量以帮助患者恢复消化道功能，减少了患者术后消化系统并发症。本文资料显示，经腹组有3例术后并发粘连性肠梗阻，而经胸组术后无并发粘连性肠梗阻者。

吻合口瘘是贲门癌术后严重的并发症之一[13]。有报道，我国贲门癌吻合口瘘的发生率为1.8%～5.2%，经治疗后死亡率可达30%～45%[14-15]。因此，评估术后发生吻合口瘘的风险是选择贲门癌最佳手术路径重要指标之一[16]。本研究中经腹组普遍使用管型吻合器械，术后4例发生吻合口瘘，而经胸组多使用三叶钳辅助下手工分层吻合，术后无吻合口瘘发生。赵雍凡等[17]对1 024例食管癌患者行经胸路径，手工分层吻合术并术后随访3个月，无1例吻合口瘘发生，本研究与之结果相似。另外，本研究显示，经胸组平均住院费用低于经腹组。陈伦元等[18]研究表明，使用三叶钳辅助下食管-胃手工分层吻合治疗的患者平均住院费用明显低于使用器械吻合的患者，说明使用手工分层吻合治疗贲门癌可以降低一次性医疗器械使用率，减少患者的费用成本。另外，本研究显示，经胸组术后5年生存率为38%，经腹组术后5年生存率为32%，经胸组高于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，我们认为，对于贲门癌患者应首选经胸手术，术中重建消化道使用手工分层吻合，术后加强行肠内营养，可减少吻合口瘘的发生，同时减少患者住院费用，增加患者生存率。

[1] Kunz PL, Gubens M, Fisher GA, et al. Long-term survivors of gastric cancer: a California population-based study[J]. J Clin Oncol, 2012,30(28):3507-3515.

[2] Lang GD, Konda VJ.Early diagnosis and management of esophageal and gastric cancer[J]. Minerva Gastroenterol Dietol, 2013,59(4):357-376.

[3] 王国清，魏文强，乔友林. 贲门癌筛查和早诊早治的经验[J].中国肿瘤,2011,20(7):479-482.

[4] Zheng B, ChenN YB, Hu Y, et al.Trend analysis for clinical characteristics and prognosis of adenocarcinoma of cardia[J].Chin J Cancer, 2010,29(1):94-97.

[5] 丁学伟，王晓娜，薛强，等.贲门癌的临床病理特征分析[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17(10):770-772.

[6] 赫捷,黄进丰.食管胃交界部腺癌的综合治疗[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(9):877-880.

[7] 毛伟敏,严福来,吕桂泉,等.贲门癌经胸切除术式的改进[J].中华普通外科杂志,2001,16(9):575.

[8] Suh YS, Kong SH, Lee HJ, et al.Reply to the letter: should adenocarcinoma of the esophagogastric junction be classified as gastric or esophageal cancer, or else as a distinct clinical entity[J].Ann Surg,2016,264(2):e5-6.

[9] 黄景陶,赵锡江.贲门癌根治术标本回缩率及合理切端距离[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(3):192.

[10] 黄斌，任明扬，张军，等.腹腔镜辅助贲门癌手术淋巴结清扫效果评价[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(10):1010-1013.

[11] 王峻峰,陈淑章,袁挺.老年贲门癌患者经腹与经胸切除径路的比较分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(5):420-422.

[12] 仲卫东,沈海,张发,等.经腹与经胸进行贲门癌切除治疗对老年贲门癌患者预后的影响分析[J].实用癌症杂志,2014,(12):1598-1600.

[13] 肖健，杨潜，乌立晖，等.食管切除术后胸腔内吻合口漏的外科处理和防治[J]. 中国肿瘤外科杂志,2014,6(5):273-276.

[14] 杨光煜,何苡,胡为才,等.53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(1):11-13.

[15] 孙小亮, 程贵余, 孙克林.食管癌贲门癌术后住院死亡原因分析及对策[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(10):614-616.

[16] Schweigert M,Dubecz A,Stadlhuber RJ,et al.Treatment of intrathoracic esophageal anastomotic leaks by means of endoscopic stent implantation[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011,12(2):147-151.

[17] 赵雍凡,解晨昊,王允,等.食管胃分层吻合法的应用与实验观察[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):164-168.

[18] 陈伦元,任守阳,王允.食管胃手工分层吻合与机械吻合的成本效果分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):5-6.

ClinicalObservationofTransthoracicandTransabdominalResectiononPrognosisofPatientswithCardiacCarcinoma

WANGWenhao1,2,ZHUZijiang2,PANGYao2,ZHUXiaolei2,TUOGuangxin2.

(1.SchoolofClinicalMedicine,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730000,China; 2.DepartmentofThoracicsurgery2,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China)

ZHUZijiang,Email:zhuzijiang2005@sina.com

ObjectiveTo observe the efficacy of transthoracic and transabdominal resection for patients with cardiac carcinoma and the prognosis of the patients.MethodsFrom January 2008 to October 2011 in Gansu Provincial Hospital, 200 patients with cardiac carcinoma undergoing radical resection were admitted to the study according to different surgical paths. The Department of Thoracic Surgery (the transthoracic group)

137 cases while the Department of General Surgery (the transabdominal group) received 63 cases. The clinical features, postoperative complications and 5-year survival rate between the two groups were compared.ResultsThe number of lymph nodes dissection in the transthoracic group was significantly higher than that of the transabdominal group (P<0.05). The rate of postoperative anastomotic leakage and the cost of the transthoracic group was significantly lower than that of the transabdominal group (P<0.05). The 5-year survival rate of the transthoracic group was significantly higher than that of the transabdominal group (P<0.05).ConclusionsCompared with the transabdominal group, transthoracic resection of cardiac carcinoma can improve lymph node dissection, reduce the rate of postoperative anastomotic leakage and the cost of the patients and enhance the 5-year survival rate of the patients, which should be worthy of clinical application.

Stomach neoplasms; Cardia; Carcinoma; Gastrectomy; Comparative effectiveness research

730000 甘肃 兰州，甘肃中医药大学 临床医学院(王文昊)； 730000 甘肃 兰州，甘肃省人民医院 胸外二科(王文昊，朱自江，庞瑶，朱晓磊，脱广鑫)

朱自江，Email: zhuzijiang2005@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.009

1674-4136(2017)05-0308-04

2017-03-21] [本文编辑：钦嫣]