经皮二尖瓣钳夹术在二尖瓣反流治疗中的研究进展

郑 锖，曹 宇

昆明理工大学附属医院/云南省第一人民医院心脏大血管外科，云南 昆明 650200

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是中国原发性或继发性瓣膜病变中最常见的瓣膜疾病之一，也是最常引起心力衰竭的原因之一。据统计，35岁以上人群严重MR的发病率约为0.68%[1]。目前尚无关于中国MR的准确流行病学统计数据，但通过潘文志等[2]的流行病学数据估测，在中国，需要接受治疗的MR患者约750万例，其中，重度MR患者约550万例。相关研究发现，在中国，至少有40%的中度或重度MR患者是老年住院患者，其通常伴有基础疾病，心功能较差，因此，手术风险高[3]。然而，相对于二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）而言，经皮二尖瓣钳夹术具有更加微创、恢复较快及手术病死率较低等特点，具有极大的发展前景。

1 MR的病因及分型

MR根据病因可分为原发性MR和继发性MR。叶蕴青等[3]的研究发现，在老年MR患者中，原发性MR的常见病因是退行性MR（29.7%）、风湿性MR（5.3%）等；继发性MR的常见病因是缺血性MR（25.5%）、功能性MR（23.0%）等。原发性MR主要由二尖瓣的一种或多种解剖结构异常所致，主要表现为瓣叶脱垂、腱索断裂等。继发性MR是由于各种原因（如缺血性心脏病）导致的左心室重构不良，继发性小叶栓结和二尖瓣环解剖结构逐渐改变，最终影响其二尖瓣的结构完整，因此，继发性MR的程度可以随着血流动力学的变化而变化。

目前，国际上较常用的MR功能性分型主要分为3种类型[4-5]：Ⅰ型，瓣膜运动正常，瓣膜本身无明显病变，主要由于继发性瓣环扩张导致二尖瓣相对性的关闭不全，如扩张型心肌病继发的功能性MR。Ⅱ型，瓣膜运动过度，常见于腱索冗长、断裂等原因导致的瓣膜脱垂。Ⅲ型，瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性病变导致的瓣叶钙化（Ⅲa型）及缺血性心脏病（Ⅲb型）。

2 MR的外科手术治疗

目前，外科手术修补仍是原发性和继发性中重度MR的主要治疗方法。大多数中重度MR患者经过外科手术进行二尖瓣修复或置换后，其心功能得到明显改善，提高了术后远期生存率[6]。然而，外科手术的创伤性较大，约50%需要进行外科手术治疗的MR患者因高龄、心功能衰竭或者合并多种系统性疾病导致手术风险过高[7]，并且二期MR手术并未被证明能够提高患者的生存率[8]，因此，需要创伤性较小的治疗方法进行替代。

3 MR的经皮二尖瓣钳夹术治疗

经皮二尖瓣钳夹术基于外科手术中二尖瓣叶缘对缘修复术的原理，使用一个特殊的二尖瓣钳夹器经外周血管到达心脏，在三维超声的引导下将二尖瓣两叶的中部缝合，从而将1个反流的孔改变为2个，进而改善或消除MR[9]。截至目前，经皮二尖瓣钳夹术是迄今为止治疗MR最常用的介入治疗手段。据统计，2013—2016年，经皮二尖瓣钳夹术的手术数量每年约增长84.4%[10]。经皮二尖瓣钳夹术最早于2003年于欧洲成功实施[11]。2013年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）开始批准经皮二尖瓣钳夹术用于治疗原发性MR和继发性MR[12]。根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）发布的瓣膜性心脏病指南[13]，若成功且持久修复二尖瓣，那么二尖瓣修复术优于MVR，因此，经皮二尖瓣钳夹术作为新的MR治疗技术逐渐被人们重视。

选择合适的MR患者是保证经皮二尖瓣钳夹术治疗有效性与安全性的前提，但并不是每例MR患者都适合采取经皮二尖瓣钳夹术进行治疗。经皮二尖瓣钳夹术的适应证包括以下几个方面[14]。（1）中重度MR；（2）有症状患者的左室射血分数≤25%或左室收缩末期直径≥55 mm；（3）无症状患者需满足以下1项或多项：①左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为25%～60%；②左室收缩末期内径≥40 mm；③新发的心房颤动；④休息时肺动脉收缩压≥50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或运动时肺动脉收缩压≥60 mmHg。（4）瓣膜解剖：①二尖瓣开口面积≥4 cm2；②二尖瓣腱索未出现断裂；③二尖瓣无环状钙化，瓣叶结构正常；④若瓣叶存在小叶连枷，小叶连枷宽度＜15 mm，或连枷间隙＜10 mm；⑤若瓣叶存在小叶栓系，则垂直接合深度应＜11 mm或水平接合长度＞2 mm。

经皮二尖瓣钳夹术在手术高风险MR患者中具有明显的治疗优势，并且依然能保持相对较高的安全性和有效性。一项血管内瓣膜边缘对边缘修复研究Ⅱ（endovascular valve edge-to-edge repair studyⅡ，EVERESTⅡ）研究纳入了279例MR患者，其中，80%接受手术的患者进行二尖瓣修复术，其余患者接受MVR，随访结果显示，术后12个月的病死率约为3%，其中，接受二尖瓣修复术和MVR患者的住院病死率分别为1.5%和6.0%；中重度或重度MR在二尖瓣修复术后12个月的复发率约为4%，再手术率约为3%[14]。一项荟萃分析结果表明，尽管接受经皮二尖瓣钳夹术患者的手术风险较高，但二尖瓣钳夹术组和手术修复组患者的术后30 d病死率分别为1.6%和3.1%，术后1年生存率分别为91.5%和92.7%，差异均无统计学意义[15]。另一项荟萃分析结果显示，3821例患者经皮二尖瓣钳夹术后30 d的病死率为2.8%，术后1年的病死率为17.4%[16]，与Nickenig等[17]、Vakil等[18]的研究结果（经皮二尖瓣钳夹术后1年的病死率分别为15.3%、15.8%）相似。Vakil等[18]的研究发现，选择二尖瓣钳夹术的MR患者的术后30 d病死率较高（4.2%），与Wan等[19]的研究结果[术后30 d病死率较低（1.7%）]相反，分析其在一定程度上与MVR患者的筛选条件不同相关。由此可见，经皮二尖瓣钳夹术后早期病死率为0.7%～7.0%[20-23]。上述研究中，经皮二尖瓣钳夹术与MVR的术后病死率之间无显著的统计学差异。Pibarot等[24]通过MitraClip经皮治疗对功能性二尖瓣反流的心力衰竭患者的心血管结局评估（cardiovascular outcomes assessment of the MitraClip percutaneous therapy for heart failure patients with functional mitral regurgitation，COAPT）试验分析发现，与单纯药物治疗相比，随访2年内，行MVR患者的心力衰竭住院率和全因死亡率均降低。Khader等[25]的研究发现，虽然MVR组与经皮二尖瓣钳夹术组患者术后的生存率相似，但经皮二尖瓣钳夹术组患者术后MR的复发率却高于MVR组患者，该结果应该谨慎解释，因为在选择患者时，与MVR组患者相比，经皮二尖瓣钳夹术组患者的病情更加危重（更高的年龄、更低的射血分数和更高的预测病死率）。尽管存在较高的风险，但经皮二尖瓣钳夹术后患者的生存率可能会高于进行MVR的患者。关于有效性指标分析，韩丹等[26]进行的荟萃分析发现，经皮二尖瓣钳夹术后瓣膜反流分级为3～4级的患者比例较治疗前降低（17.4%vs96.9%），术后心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者比例较治疗前降低（10.8%vs78.7%），治疗后患者6 min步行距离较治疗前增加了（134.11±11.97）m。Eleid等[27]的研究发现，接受MVR患者的住院时间明显缩短，患者通常于1～2 d内出院，在提供成本效益的同时促进患者康复。然而，两种治疗方法具有不同的缺点。经皮二尖瓣钳夹术的主要缺点是术后容易出现二尖瓣反流，而MVR会出现更多的围手术期并发症，如出血和心律失常等。为了确定高危重症MR患者的最佳治疗方式，需要一种具有良好临床判断能力的多学科个性化方法。

综上所述，在目前的MR治疗中，经皮二尖瓣钳夹术已经成为一种革命性的治疗手段，它具有良好的安全性和有效性。EVEREST Ⅱ研究和COAPT临床试验最初使用的系统是MitraClip系统。第三代经皮二尖瓣钳夹术的产品实现了导管转向和定位方面的改进，以及引入了两种不同尺寸的夹子。随着经皮二尖瓣钳夹术相关设备的改革，MitraClip系统的适应证逐渐扩大，甚至可以根据患者瓣叶解剖结构的不同定制钳夹。随着临床试验的发展及设备的进一步创新，经皮二尖瓣钳夹术相关设备可以持续改进，简化使用步骤，进一步提高手术效果，降低手术并发症的发生率，相信经皮二尖瓣钳夹术会使更多的MR患者获益。