瓣叶折叠法行二尖瓣成形术的疗效分析

戴小福，陈良万，曹 华，陈道中，张振龙，郑国忠

各种原因所致的二尖瓣后叶脱垂是造成二尖瓣关闭不全的重要原因。尽量避免此类患者行换瓣手术、提倡行二尖瓣成形术已成共识。腱索缩短、腱索转移、植入人工腱索、缘对缘缝合、矩形切除是二尖瓣成形的常见技术［1－2］。不切除瓣叶的瓣叶折叠术是一种简化技术。2012年以来，笔者医院应用此类技术治疗二尖瓣后叶病变所造成的二尖瓣关闭不全，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 收集2012年1月—2013年12月因二尖瓣后叶脱垂导致二尖瓣关闭不全的病例，51例采用不切除瓣叶的折叠法行二尖瓣成形术（A组），与同期38例采用矩形切除法行二尖瓣成形术（B组）进行疗效比较。2组患者的术前情况比较，差别无统计学意义（表1）。

1.2 手术方法 手术均为气管插管，全麻，置食管超声。正中开胸，上腔用直角插管，上下腔引流常规建立体外循环，采用冷血心肌麻痹液，行心房顶部切口暴露二尖瓣。打水试验术中判断二尖瓣病变情况，与术前彩色超声（彩超）情况相验证。左右纤维三角及后瓣环中点处缝标识线，提起后瓣环中点处缝线往前瓣靠；再次打水判断返流情况。A组先判断病变的区域：若是在P2区，用无损伤镊抓起脱垂瓣叶往左心室靠，此时三角形的瓣叶组织会移到二尖瓣瓣环以下，在健康瓣叶组织及脱垂瓣叶组织间会出现扇形的两条界限，沿这两条界限采用5－0聚丙烯线连续双道缝合，将脱垂瓣叶组织包埋在瓣环水平以下（图1A）；若是在P1、P3区，或者P2区的侧部或中间，使用5－0聚丙烯线将病变部分瓣叶和非病变瓣叶缝合在一起，打水试验发现二尖瓣几无返流（图1B，C），最后选用合适的二尖瓣瓣膜成形环加固成形。B组矩形切除脱垂瓣叶组织，向前外及后内交界沿瓣环根部剪开健康瓣叶组织，采用滑动技术［3］，取5－0聚丙烯线将剪开的瓣叶组织重新固定在瓣环上，缝合相对应的瓣叶组织，重建后瓣。打水试验发现二尖瓣几无返流，最后选用合适的二尖瓣瓣膜成形环加固。复温、排气、闭合心脏切口，开放升主动脉。心脏复苏后，心脏适度充血，食管超声常规检查二尖瓣返流情况［4］。

图1 二尖瓣后瓣各个区域的瓣叶折叠方法Fig1 The methods of folding valvuloplasty in posterior mitral valve

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行处理。计量数据资料以±s表示，采用t检验比较组间差异，多组间比较采用方差分析。以卡方检验或校正卡方检验或四格表精确检验比较组间差异。

1.4 结果 全组术后早期死亡2例，A、B组各1例，总死亡率2.2%，死亡原因均为低心排出量综合征。2组死亡率比较，差别无统计学意义（P＞0.05）。生存出院的87例中，82例（A 组46例，B组36例）随访（24.2±8.3）月（12～39月），总随访率94.3%；随访期内死亡3例（A组2例，B组1例），死亡率3.7%，死亡原因分别为车祸、心律失常、心力衰竭。2组随访死亡率比较，差别无统计学意义（P＞0.05）。

A 组升主动脉阻断时间（29.2±10.8）min（22～56min），住院时间（8.3±6.1）d（5～15d），B组升主动脉阻断时间（35.2±18.2）min（25～79min），住院时间（10.6±9.1）d（6～20d），2组比较，差别有统计学意义（P＜0.05）。2组的心功能及瓣膜返流分级情况在随访12，24，36月时间段、组间在12，24，36月时间段比较，差别均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 2组术前基本情况比较Tab1 Patient data of two groups

表2 2组术后不同时间段二尖瓣返流程度比较Tab2 Comparison of the degree of mitral regurgitation in different time postoperative

2 讨 论

各种原因所致的二尖瓣关闭不全是心脏瓣膜外科常见的疾病，并多见于后叶［5］。二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的金标准。对于瓣膜替换手术而言，瓣膜成形术具有以下几个优点［6］：（1）避免了长期抗凝；（2）通过保护瓣膜装置保护了左心功能；（3）减少细菌性心内膜炎的风险；（4）避免瓣膜置换导致的各种并发症，如溶血、血栓、出血、卡瓣等；（5）避免了生物瓣的衰败。因此，临床上要尽一切可能争取行二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的病例。

对于后叶病变的二尖瓣关闭不全主要采用以下几种方法作成形术：腱索折叠、人工腱索、腱索转移、缘对缘、矩形切除等。其中矩形切除＋滑行缝合＋人工瓣环是较为成熟的一种技术，对于预防二尖瓣前叶收缩期前向运动、导致左心室流出道梗阻具有良好的效果，但略显复杂，初学者不好掌握，并且不便于在微创手术中开展。不切除瓣叶的二尖瓣瓣叶折叠术于2001年首先由波士顿的布莱根妇女医院报道［7］。瓣叶折叠术的原理就在于通过连续缝合病变瓣叶组织毗邻的正常瓣叶组织，消除了病变组织所占的空间，其功能完全由毗邻的、结构上完整的瓣叶组织代偿替代。与其他成形术比较，主要特点是不切除瓣叶组织。该术式主要适用二尖瓣后叶病变范围小于1／3的瓣叶节段游离缘所致的二尖瓣关闭不全。瓣叶折叠术在二尖瓣后叶病变的P1、P3与P2区略有不同。病变在P1、P3区，或者P2区的侧部或中间，可以使用5－0聚丙烯线将病变部分瓣叶和非病变瓣叶缝合在一起；若是在P2区，用无损伤镊抓起脱垂瓣叶往左心室靠，将脱垂瓣叶两侧正常的瓣叶组织缝合，包埋住脱垂组织。

瓣膜成形术中植入瓣膜成形环是长期维护瓣膜功能的重要手段［8－9］。研究表明，二尖瓣瓣膜成形术中植入成形环可以加固修复的瓣叶，弥补切除或折叠后减少的瓣膜面积，增加二尖瓣闭合面积，使扩张的瓣环恢复正常的长度，并阻止其进一步扩张。本研究所有病例均植入瓣膜成形环，获得很好的疗效。

本组中A，B组各死亡1例，均是大左心室，心脏功能严重受损（射血分数＜45%），术后出现不可逆的低心排出量综合征。从心肌的阻断时间及住院时间2个指标来看，瓣叶折叠组明显短于矩形切除组，差别具有统计学意义，主要原因在于瓣叶折叠组操作简单，更容易维持二尖瓣的空间立体结构，并且瓣膜功能纠正满意。从病例出院后随访情况看，2组的心功能及瓣膜返流分级情况相似，差别无统计学意义，说明瓣叶折叠术具有与矩形切除类似的远期效果。

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