吻合血管的腓骨近端移植术对桡骨远端骨肿瘤段切除术后骨缺损的修复效果

周晓文，黄 飞，杨德育，艾建国

1 中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院骨科，福建 泉州 362000

2 中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院血管外科，福建 泉州 362000

骨肿瘤是指发生于骨骼和/或其附属组织处的一种肿瘤[1-2]。肿瘤段切除术是恶性骨肿瘤的主要治疗方案，患者的肿瘤病灶多可彻底切除，从而获得生存的机会[3-4]，但手术造成的术后骨缺损重建则成为影响患者患肢功能、预后及生活质量的重要问题[5-6]。桡骨远端为骨肿瘤的好发位置之一，行骨肿瘤段切除术后患者的桡骨远端与腕关节可形成骨缺损，而腕关节的结构复杂、功能重要，因此，腕关节功能重建是桡骨远端骨肿瘤段切除术后的重要课题。腓骨移植术是临床上常用的一种桡骨远端骨肿瘤术后骨缺损的修复术式[7]。既往多采用不吻合血管术式，但修复端周围血运不良会导致术后效果欠佳。近年来，随着显微外科技术的不断发展，吻合血管的腓骨近端移植术开始应用于临床，其在桡骨远端骨肿瘤段切除术后的骨缺损修复方面的疗效较好，但其手术过程复杂，手术耗时较长[8]。吻合血管的腓骨近端移植术的临床开展难度较高、手术时间较长而致部分患者难以耐受，因此，其临床应用尚存在一定的争议。鉴于此，本研究客观评估吻合血管的腓骨近端移植术对桡骨远端骨肿瘤段切除术后骨缺损患者术后关节功能、生活质量等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月于解放军联勤保障部队第九一〇医院接受吻合血管的腓骨近端移植术修复桡骨远端骨肿瘤段切除术后骨缺损患者的临床资料。纳入标准：（1）接受桡骨远端骨肿瘤段切除术治疗，经手术病理确诊为骨肿瘤；（2）接受腓骨近端移植术修复桡骨远端骨肿瘤段切除术后骨缺损的患者；（3）围手术期相关资料完整。排除标准：（1）桡骨远端骨肿瘤术前存在术肢功能障碍；（2）骨密度检测T值＜-2.5；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）术后未能定期复查或失访。根据纳入、排除标准，共纳入62例接受吻合血管的腓骨近端移植术修复桡骨远端骨肿瘤段切除术后骨缺损的患者作为吻合组，其中，男性27例，女性35例；年龄21～57岁，平均（38.01±6.74）岁；术侧：左侧23例，右侧39例；疾病类型：骨巨细胞瘤56例，骨化性纤维瘤6例；改良Campanacci影像学分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级46例。另选取62例接受不吻合血管的腓骨近端移植术修复桡骨远端骨肿瘤段切除术后骨缺损的患者作为非吻合组，其中，男性26例，女性36例；年龄19～56岁，平均（37.78±6.32）岁；术侧：左侧21例，右侧41例；疾病类型：骨巨细胞瘤57例，骨化性纤维瘤5例；改良Campanacci影像学分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级45例。两组患者的性别、年龄、术侧、疾病类型、改良Campanacci影像学分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 吻合组

采用吻合血管的腓骨近端移植术。臂丛联合连续硬膜外麻醉。（1）于桡背侧作切口切除瘤段，以桡侧腕伸肌、拇长伸肌腱间隙为入路，切除肿瘤及距肿瘤3～5 cm的近端正常桡骨，切除桡骨长度为8～13 cm，尽量保留腕关节远端部分的关节囊与远端尺桡关节的关节囊尺侧部分。（2）于同侧小腿外侧作切口，上缘斜向腘窝处，经股二头肌后内侧定位腓总神经，游离远端至腓骨头颈位置；以腓骨长肌、短肌与比目鱼肌的间隙为入路，切断比目鱼肌起始点，于腱弓处确定胫后动脉及其分支腓动脉，顺着腓动脉方向向下分离，辨别并查找腓骨的滋养血管，将腓动脉、腓静脉切断。依据受区情况确定保留腓血管蒂的长度；切断腓骨头端周围的股二头肌腱、腓侧副韧带、腓骨头端关节囊，游离出腓骨头端，尽量保存腓骨头端关节面与环形韧带；离断胫腓关节，将上述各肌腱、腓侧副韧带与残留胫腓关节囊壁缝合；依据受区所需骨段的长度截取腓骨远端，切开近端腓骨的骨间膜，切断附着于腓骨周围的肌肉，游离腓骨内侧不短于1.0 cm厚度的肌袖，保留薄层外侧肌袖。（3）于腓骨近端至桡骨远端骨缺损处，以腓骨头端代替桡骨的茎突，腓骨头端的前内侧关节软骨与腕舟骨处形成关节，将腓骨头端纳入腕关节囊内，形成尺偏角，妥善固定腓骨头端与尺骨头端，以加压钢板将移植的腓骨与桡骨近端固定，吻合桡动脉与腓动脉，吻合口远端见搏动为吻合完成，肌袖部可见渗血，将头静脉、腓静脉吻合，血管蒂保留足够长度以确保吻合后的血管蒂无张力。对腕关节囊与周围韧带进行修复。切口处留置引流管。

1.2.2 非吻合组

截取不带血管蒂的腓骨并移植于受区，将截取的腓骨置入胫骨髓腔，以螺钉或克氏针固定，缝合皮下组织及皮肤，留置引流管。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术指标（手术用时、术中出血量、腓骨长度）及植骨融合时间。（2）比较两组患者术前、术后6个月的关节活动度，包括背伸、掌屈、尺偏、桡偏的角度。（3）观察两组患者术后6周和术后6个月的疼痛程度、关节功能、患侧手握力。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]评估疼痛程度，评分范围为0～10分，评分越高提示疼痛程度越严重。采用上肢功能障碍评分量表（disability of arm, shoulder and hand，DASH）[10]评 估 关节功能。DASH评分范围为0～100分，评分越高提示上肢功能障碍越严重。采用手握力计测量患者的患侧手握力，双手连续测量3次，计算患侧手握力占健侧手握力的百分比。（4）采用到院复查或电话随访的方式对全部患者均随访1年，比较两组患者术前、术后1年的生活质量。采用36条目健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[11]评估生活质量。简表共包括8个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康及总体健康，各维度满分均为100分，总体健康为各维度均分。评分越高提示生活质量越良好。（5）记录两组患者术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

吻合组患者的手术用时、腓骨长度均明显长于非吻合组患者，术中出血量明显多于非吻合组患者，植骨融合时间明显短于非吻合组患者（t＝14.887、22.122、11.807、21.924，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者的手术指标（±s）

表1 两组患者的手术指标（±s）

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2.2 关节活动度的比较

术前，两组患者的关节活动各角度（背伸、掌屈、尺偏、桡偏）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者背伸、掌屈、尺偏、桡偏的角度均大于本组术前（P＜0.05）。术后6个月，吻合组患者背伸、掌屈、尺偏、桡偏的角度均大于非吻合组患者（t＝7.581、15.507、15.337、20.422，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者关节活动度的比较（±s）

表2 两组患者关节活动度的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与吻合组术后6个月比较，bP＜0.05

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2.3 疼痛程度、关节功能、患侧手握力的比较

术后6周，吻合组患者的VAS评分明显低于非吻合组患者（t＝12.869，P＜0.01）；术后6个月，两组患者的VAS、DASH评分均低于本组术后6周，握力占比均高于本组术后6周（P＜0.05）。术后6个月，吻合组患者的VAS、DASH评分均低于非吻合组患者，握力占比高于非吻合组患者（t＝11.522、10.196、8.088，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者VAS、DASH评分、握力占比的比较（±s）

表3 两组患者VAS、DASH评分、握力占比的比较（±s）

注：与吻合组术后6周比较，aP＜0.05；与本组术后6周比较，bP＜0.05；与吻合组术后6个月比较，cP＜0.05

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2.4 生活质量的比较

术前，两组患者SF-36中的各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组患者SF-36中生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康及总体健康维度的评分均高于本组术前（P＜0.05）。术后1年，吻合组患者SF-36中生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康及总体健康维度的评分均高于非吻合组患者（t＝4.715、4.512、3.771、5.338、6.237、4.639、6.160、5.056，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者SF-36评分的比较（±s）

表4 两组患者SF-36评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与吻合组术后1年比较，bP＜0.05

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2.5 术后不良反应发生情况的比较

吻合组患者的术后不良反应总发生率为4.84%（3/62），低于非吻合组患者的17.74%（11/62），差异有统计学意义（χ2＝5.153，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

肿瘤段切除术是治疗骨肿瘤的一种常用方法[12-13]。桡骨远端骨肿瘤切除术后骨缺损直接影响腕关节功能，由于腕关节结构与功能相对复杂，使其术后骨缺损的修复难度更高，成为桡骨远端骨肿瘤段切除术后的重要环节。既往采用常规无吻合血管的腓骨近端移植术修复骨缺损，移植骨长度不可少于7 cm，否则植骨融合较困难[14-15]。既往临床上认为在无吻合血管的腓骨移植的长度不足6 cm的前提下，骨不愈合的发生率超过80%[16-17]。随着显微外科相关设备与技术的不断发展，吻合血管的腓骨近端移植术开始应用于骨缺损的修复治疗中[18-19]。吻合血管的腓骨近端移植术不仅能够修复桡骨远端的长段骨缺损，还可重建腕关节。由于吻合血管的腓骨近端移植术具备血液供应，有利于术后植骨愈合，从而有效缩短植骨融合的时间。吻合血管的骨移植不仅能够避免移植骨吸收、愈合延迟、骨不愈合等融合不良情况发生，还能够降低应力性骨折发生率。与无吻合血管的腓骨近端移植术相比，它能够突破移植骨长度的限制，提高植骨与腕关节重建的成功率，有效促进重建腕关节的功能恢复。吻合血管的腓骨近端移植术成功的关键在于切取腓骨，而显微外科技术为保障手术成功的一项关键因素。腓骨供血的主要血管处于其后内侧，因此，截取的内侧肌袖应不短于1 cm，而外侧肌袖则仅保留薄层即可。腓动脉的滋养动脉进入腓骨后位于腓骨头端下方约15 cm处，腓动脉第1、2弓状动脉也分别位于腓骨头端下缘约9 cm、11.5 cm处的起始部位，因此，若移植的近段腓骨短于9 cm，则应采用超骨膜截取法保证足够的血供。

本研究结果显示，吻合组患者的手术用时、腓骨长度均明显长于非吻合组患者，术中出血量明显多于非吻合组患者，植骨融合时间明显短于非吻合组患者，提示吻合血管的腓骨近端移植术可突破植骨长度的限制，促进植骨愈合，但应注意吻合血管的腓骨近端移植术的手术耗时较长，术中出血量较多，可能诱发较明显的术后应激反应。本研究发现，术后6个月，吻合组患者的关节活动度大于非吻合组患者，提示吻合血管的腓骨近端移植术能够提高患者腕关节活动度的恢复水平。本研究中，术后6周，吻合组患者的VAS评分明显低于非吻合组患者；术后6个月，吻合组患者的疼痛程度、关节功能、患侧手握力均优于非吻合组患者，提示吻合血管的腓骨近端移植术因重建血运系统有效降低了患者的术后疼痛程度，有助于患肢功能的恢复。金红光等[20]的研究认为吻合血管的腓骨近端带关节移植术不仅能够有效改善桡骨远端骨巨细胞瘤患者的腕关节功能，还能够降低患者的疼痛程度，但该研究尚未涉及对患者生活质量的影响。本研究发现，吻合组患者的术后生活质量优于非吻合组患者，术后不良反应总发生率低于非吻合组，提示吻合血管的腓骨近端移植术不仅能够进一步改善患者的患肢功能，更好地提高患者的生活质量，还能够有效降低患者术后不良反应的发生风险，提高治疗安全性。本研究尚未涉及患者远期预后与骨肿瘤复发等情况，且纳入的病例数量较少，有待大样本量的研究对本研究的结论进行验证。

综上所述，吻合血管的腓骨近端移植术对桡骨远端骨肿瘤术后骨缺损的修复效果良好，能够更加有效地改善患者的关节功能，提高患者的生活质量，但其手术时间较长，术中出血量较多，临床应用时应充分考虑患者的耐受度。