杂交手术治疗Cockett综合征合并股青肿1例

郑 夏 ，刘 展, ，刘晓鹏，甄雅南，林 凡，叶志东，刘 鹏

1 中日友好医院心脏血管外科，北京 100029

2 北京大学医学部中日友好临床医学院，北京 100029

Cockett综合征又称髂静脉压迫综合征，可引起左下肢静脉回流障碍、静脉压力升高，表现为慢性静脉功能不全，也可出现急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[1]。股青肿是下肢DVT的特殊类型，严重影响下肢静脉回流，甚至引起微循环障碍及下肢动脉灌注障碍，可能造成静脉性坏疽[2]。本文报道1例杂交手术治疗Cockett综合征合并股青肿病例，旨在为Cockett综合征合并股青肿治疗方案的优化提供参考。

1 病历资料

患者男性，60岁，以“左下肢肿胀、疼痛1周，加重10小时”就诊于中日友好医院。患者入院1周前无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未进行治疗，症状逐渐加重。入院10小时前疼痛明显加重，并伴有皮肤青紫、皮温下降、水疱形成。既往史：有糖尿病病史，无血栓家族史。兴安盟人民医院下肢静脉超声提示左侧股静脉、腘静脉、肌间静脉、大隐静脉低回声填充，压迫不能压闭，考虑左下肢深静脉急性血栓形成。于中日友好医院进行实验室检查：血红蛋白180 g/L，D-二聚体大于20 mg/L。盆腔计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫未见盆腔肿瘤，可疑左侧髂静脉受压。根据患者的病史、查体情况及辅助检查情况，考虑为急性下肢DVT（全肢型）和股青肿，怀疑可能存在左侧髂静脉受压。

于急诊全身麻醉下行手术治疗，经右股静脉入路行下腔静脉造影检查，见下腔静脉内漂浮血栓（图1A），植入可回收型下腔静脉滤器，行左侧股静脉切开取栓术，左股静脉近心端使用6 F的Fogarty导管进行取栓，取栓后造影检查结果显示左髂静脉狭窄程度＞50%（图1B），给予球囊扩张治疗，左髂静脉造影检查结果显示左侧髂静脉轻度狭窄（图1C）。于左股静脉远心端挤压取栓，仅取出少量血栓后经远端大隐静脉主干行顺行造影检查，见左侧股腘静脉无明显残存狭窄。术后给予足量的低分子肝素抗凝治疗1周，患者左下肢肿胀、青紫症状较前稍有改善，但仍存在较明显肿胀。

图1 Cockett综合征合并股青肿患者第一次手术中造影图

术后1周，复查左侧髂静脉造影提示左侧髂静脉狭窄程度＞50%，且伴腰静脉及髂内静脉侧支血管开放（图2A），遂行球囊扩张术、支架植入术，经左侧髂静脉造影示左侧髂静脉管腔通畅（图2B）。术后给予阿司匹林100 mg+利伐沙班20 mg，每天1次，并穿弹力袜治疗。术后左下肢肿胀症状较前明显改善。

图2 Cockett综合征合并股青肿患者第二次术中造影图

术后1个月来院复查，左下肢肿胀基本消除，Villata评分为3分，肺动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查未见明显肺栓塞征象，下肢静脉超声未见明显血栓。左侧髂股静脉造影检查提示左侧髂静脉通畅（图3A～图3C），并顺利回收下腔静脉滤器。

图3 术后1个月Cockett综合征合并股青肿患者复查造影图

2 讨论

Cockett综合征的病因是髂静脉受到机械性压迫，当髂静脉狭窄程度＞50%时，若存在外伤、手术、长期卧床等诱因，则下肢DVT的发生率明显增加，且以急性股髂静脉血栓形成为主[3]。左下肢DVT与髂静脉的受压程度密切相关。研究表明，髂静脉直径每减少1 mm，下肢DVT的发生风险增加1.68倍[4]。约50%的Cockett综合征患者合并下肢DVT，但其合并股青肿相对少见。股青肿是急性下肢DVT最严重的类型，进展迅速，预后较差。研究发现，股青肿患者的截肢率为20%～50%，病死率约为22%，12%～40%的患者会同时出现肺栓塞[5-9]，严重影响患者的健康。根据病情进展程度可将股青肿分为3种类型：Ⅰ型，皮肤青紫，伴有运动、感觉功能正常；Ⅱ型，皮肤青紫伴水疱，伴有运动、感觉功能障碍；Ⅲ型，伴有远端肢体坏死[6]。

目前，关于股青肿的治疗方法，尚无专家共识或指南推荐。20世纪70年代，股青肿的治疗方式包括抗凝、筋膜室切开减压、经皮取栓及手术取栓等[10]。近年来，随着腔内介入治疗器械技术的发展，包括导管接触性溶栓、经皮机械吸栓术、药物联合机械吸栓术等腔内介入治疗方式成为股青肿的主要治疗方式，手术成功率为60%～100%，截肢率为0～21%，病死率为0～33%[11-14]。Oguzkurt等[15]的研究推荐将经皮机械吸栓术作为股青肿的一线治疗方案。但是，经皮机械吸栓术需要专业设备，治疗费用昂贵，操作时间较长，出血较多，具有因红细胞破坏导致血红蛋白尿及肾功能损伤等并发症的可能[16-17]。导管接触性溶栓治疗所需的时间较长，对于病情较重、进展较迅速的患者，可能会延误治疗时机，并且在溶栓过程中可能导致皮肤创面大量渗血。与传统取栓手术相比，腔内介入技术的进步并未明显改善患者的预后，股青肿的治疗与疾病的严重程度与外科医师的经验有关[6]。无论是传统手术，还是介入手术，对于股青肿患者，尽快解除静脉梗阻、减轻血栓负荷至关重要。考虑到本病例病情较重，下肢肿胀严重，已出现皮肤发绀及水疱，下肢坏死的可能性较大，为了尽快解除静脉梗阻，缓解肢体压力，中日友好医院选择进行股静脉切开取栓术。

对于Cockett综合征而言，单纯减轻血栓负荷是不够的，解除病变段血管腔内粘连、保持病变段血管长期通畅是减少PTS发生的关键。支架植入是髂静脉闭塞性疾病的首选治疗方法，具有创伤小、通畅率高、疗效满意等优点[18]。对于病变血管的处理时机，目前仍然存在争议。利锋等[19]分析了介入综合治疗Cockett综合征伴急性左下肢DVT的安全性和临床效果，在清除血栓的同时对左髂静脉进行球囊扩张，若扩张后即刻狭窄程度＞30%，则予以髂静脉支架植入，结果显示，单纯球囊扩张与球囊扩张联合髂静脉支架植入的远期通畅率及下肢DVT后综合征的发生率均无统计学差异，提示一期术中植入支架并未改善髂静脉的远期通畅率。然而，张杰等[20]的研究表明，支架植入的时机并不影响治疗过程，但清除髂静脉血栓后，二期植入髂静脉支架可维持较高的血管通畅率。本例患者第一次手术行左侧股静脉切开取栓术，解除静脉梗阻，对髂静脉狭窄进行球囊扩张治疗，术后即刻髂静脉造影检查提示左髂静脉轻度狭窄，遂未行支架植入术。术后给予足量的低分子肝素抗凝治疗1周，患者下肢肿胀仍未完全消除，再次通过造影检查基线评估，发现髂静脉狭窄程度＞50%，遂行球囊扩张术、支架植入术。患者术后1周症状明显改善，随访1个月左髂静脉管腔通畅。急性髂股静脉血栓患者经取栓后是否植入支架有时较难判断，本病例通过一期手术取栓，二期造影评估是否需要植入支架，避免了不必要的支架植入；另外，静脉造影的创伤较小，分期手术对患者带来的损害是可接受的。

综上所述，治疗Cockett综合征合并股青肿的首要任务是解除静脉梗阻，减轻血栓负荷。手术方式的选择取决于疾病的严重程度与外科医师的经验。对于病情较重、进展迅速，伴有剧痛、皮肤青紫、水疱等症状的患者，切开取栓术应是首选治疗方案。对于髂静脉压迫的处理，支架植入至关重要，但支架植入的时机仍需进一步探讨与研究。