椎管内麻醉对老年下肢骨折患者术后应激反应及深静脉血栓发生率的影响

汪 刚，胡光俊，熊 苗

1 武汉市第三医院麻醉科，湖北 武汉 430000

2 武汉市第三医院介入科，湖北 武汉 430000

老年人是骨科疾病的主要发病群体，随着人口老龄化程度的不断提高，骨科疾病的临床发病率亦越来越高，严重影响老年人的身心健康[1]。常见的骨科疾病主要包括风湿性关节炎、感染、创伤性骨科等，患者常表现为关节肿胀、疼痛程度加重、无法正常活动等临床症状[2]。鉴于老年骨折患者经保守治疗后的并发症发生率和病死率均较高，因此，及时进行手术是首选的治疗方式[3]。全髋关节置换术、股骨头置换术等是临床上常见的骨科手术，但手术的创伤大，失血量多，且老年患者全身性生理功能较低，对手术麻醉的耐受能力较差[4-5]。目前，麻醉方法呈现多样化，如何选择更适宜的麻醉方式，以达到满足手术需求的同时降低不良反应的发生率，成为临床的一个重要课题。椎管内麻醉和全身麻醉是骨折手术的常用麻醉方式[6]。全身麻醉方式不但具有更好的舒适性，而且有利于呼吸循环，但其术后不良反应和并发症较多[7]。相比之下，椎管内麻醉可以减少麻醉剂量，控制麻醉平面，使血流动力学趋于平稳，进而减少对患者机体功能的干扰[8]。本研究探讨了椎管内麻醉对老年下肢骨折患者术后应激反应及深静脉血栓发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年6月武汉市第三医院收治的老年下肢骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）经影像学检查确诊；（2）年龄65～80岁；（3）对本研究使用药物无过敏史。排除标准：（1）心、肝、肾等器官存在严重疾病；（2）多次进行骨折手术；（3）合并恶性肿瘤；（4）伴有感染性疾病；（5）认知功能障碍。根据纳入、排除标准，共纳入80例老年下肢骨折患者，根据麻醉方式不同分为对照组（采取全身麻醉的方式）和观察组（采取椎管内麻醉的方式），每组40例。对照组中，男性22例，女性18例；年龄65～80岁，平均（72.35±4.45）岁；合并症：原发性高血压15例，糖尿病16例；体重指数：18.0～24.7 kg/m2，平均（21.56±1.72）kg/m2。观察组中，男性23例，女性17例；年龄65～82岁，平均（71.58±4.55）岁；合并症：原发性高血压17例，糖尿病15例；体重指数：18.8～24.9 kg/m2，平均（22.14±1.87）kg/m2。两组患者的性别、年龄、合并症、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

对照组患者采取全身麻醉的方式。患者术前常规禁食6 h、禁饮4 h，入室后开放静脉通道，监测心电图（electrocardiography，ECG）、无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）、心率（heartrate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg诱导麻醉。气管插管后，静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）维持麻醉。后续根据手术的具体情况适当调整麻醉药物的剂量。

观察组患者采取椎管内麻醉的方式。术前准备与对照组患者相同，协助患者采取侧卧位，于L2～3行腰硬联合穿刺，穿刺成功后于蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因8～10 mg，于硬膜外腔向头端置管3～4 cm。然后根据手术的具体情况于硬膜外腔追加局部麻醉药物，维持麻醉。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术一般情况，包括住院时间、手术时间、留观时间及术中出血量。（2）比较两组患者手术前后的应激反应指标。分别于手术前后抽取患者的3 ml空腹静脉血，提取上清后，检测皮质醇（cortisol，Cor）、心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、肾上腺素（epinephrine，E）及去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）水平。（3）比较两组患者手术前后的血流动力学指标，包括HR和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。（4）比较两组患者的术后并发症发生情况，并发症包括恶心呕吐、头痛、下肢深静脉血栓及低血压。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况的比较

观察组患者住院时间、留观时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术一般情况的比较（±s）

表1 两组患者手术一般情况的比较（±s）

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2.2 应激反应指标的比较

术前，两组患者的Cor、ANP、E、NE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，观察组患者Cor、ANP、E、NE的变化不显著（P＞0.05），对照组患者的Cor、ANP、E、NE水平均高于本组术前（P＜0.05），观察组患者上述指标均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（t＝6.127、6.554、8.289、4.400，P＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者应激反应指标的比较（±s）

表2 手术前后两组患者应激反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术后比较，bP＜0.01

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2.3 血流动力学指标的比较

术前，两组患者的血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的HR、MAP均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，观察组患者的HR、MAP均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝4.119、3.005，P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后比较，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

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2.4 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症发生率为7.50%（3/40），低于对照组患者的25.00%（10/40），差异有统计学意义（χ2＝4.501，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

老年人多出现骨质疏松症、运动功能减退等症状，摔倒、坠落等容易引起各种类型的骨折，严重影响老年人身体健康。老年骨折患者致残率和致死率均很高，因此，如何有效降低术后并发症发生率和病死率成为目前临床亟待解决的问题[9]。对于老年人群骨折，手术治疗是有效的，可以改善生存质量[10]。然而，由于老年人体质虚弱，对疾病的耐受性降低，常伴有糖尿病、高血压、骨质疏松症等疾病，增加外科手术的危险性[11]。通常外科手术麻醉会产生明显的应激反应，从而引起血液动力学的变化，导致患者的心理状态和认知能力下降，进而影响患者的预后[12]。全身麻醉和椎管内麻醉各具优势。全身麻醉会影响神经信号的传导，降低脑血液流速[13]。老年人相关器官的功能会发生变化，导致身体机能下降，增加麻醉难度。相较于全身麻醉，椎管内麻醉可以直接作用于脊神经根部，减少麻醉剂量，提高患者的术后恢复能力，缓解患者神经功能和精神状态受到的影响，减少手术风险[14]。

本研究发现，观察组患者住院时间、留观时间明显短于对照组患者，说明椎管内麻醉有利于改善老年骨折患者术后临床指标，与魏林志[15]研究结果类似，究其原因可能是椎管内麻醉可以直接阻滞神经，减少麻醉药物用量，缩短术后留观时间；此外，其对老年骨折手术患者的综合影响不大，能够促进患者恢复，进而缩短住院时长。应激反应是指外界环境对人体进行刺激后机体产生的一种防御机制，合理的应激反应可以提高人体对外部刺激的承受力，但长期或者不适宜的应激反应会对人体造成损伤，从而降低机体的耐受性[16]。

Cor、ANP、E、NE作为一系列特异性指标可以直接反映机体应激反应程度，当人体受到外界刺激后，其水平会出现不同程度的变化[17]。本研究中，观察组患者术后Cor、ANP、E、NE水平变化不显著，其水平明显低于对照组患者，说明椎管内麻醉方式对老年骨折患者应激反应影响较小，这与孙磊等[18]的研究结果具有一定的相似性，考虑原因是椎管内麻醉用药量较低且大部分作用于下半身，不会过多影响患者机体功能，故并未引发较大的应激反应。

本研究亦发现，观察组患者术后HR、MAP的下降幅度小于对照组患者，说明椎管内麻醉方式对老年下肢骨折手术患者血流动力学的影响较小，可能是由于在进行椎管内麻醉期间，未对患者的心泵功能有明显抑制；另外，患者的意识较清醒，在副交感神经作用下未对外周循环功能造成较大影响。深静脉血栓是骨折术后最常见的并发症，而内皮损伤、血流淤阻等均是引起深静脉血栓的主要原因[19]。本研究中，观察组患者的术后并发症发生率较对照组患者更低，说明椎管内麻醉方式有利于降低老年骨折患者术后深静脉血栓等并发症的发生率，这与陈良等[20]的研究结果基本保持一致，认为全身麻醉对患者机体循环功能的影响较大，全身麻醉后的循环抑制导致静脉血流速度变缓，进而引起血压降低和深静脉血栓。相比之下，椎管内麻醉不会对患者的循环系统产生较大的影响，可以防止下肢血液处于淤滞状态，降低术后深静脉血栓形成的可能性。

综上所述，椎管内麻醉方式有利于改善老年下肢骨折手术患者的临床指标，减少对患者术后应激反应及血流动力学的影响，并降低深静脉血栓等并发症的发生率。