宫颈残端癌的致病因素及预防分析

任伟 赵素芬 史慧星 钱雅丽 崔小娟 张永存

宫颈残端癌是一种特殊类型的宫颈癌，根据诊断宫颈残端癌距离子宫次全切除术的时间间隔，将宫颈残端癌分为隐性宫颈残端癌、真性宫颈残端癌。隐性宫颈残端癌(或称并存残端癌)是指子宫次全切除术后2年内诊断的宫颈残端癌，不能排除子宫切除时存在宫颈癌的可能；子宫次全切除术2年后诊断的宫颈残端癌称为真性残端癌[1]。宫颈残端癌临床较少见，国外报道的发病率为2.0%～6.6%[2]，国内报道的发病率为0.44%～0.7%[3]。不同研究中真性残端癌、隐性残端癌所占比例相差较大，陈鲁等[4]研究中60例宫颈残端癌中隐性残端癌所占比例为13.33%,真性残端癌所占比例为86.67%。赵婷婷等[5]研究的53例宫颈残端癌患者中隐性残端癌、真性残端癌所占比例分别为35.85%、64.15%。比例的差异考虑与不同地区医疗水平、经济水平及文化水平等因素有关。宫颈残端癌的发病率虽然低，但其治疗难度大、并发症多、预后较差。近年来，由于女性对健康及生活质量要求的不断提高，要求保留宫颈者增多，以致宫颈残端癌发生的潜在风险也会增加[6]。因此，预防尤为重要。本研究回顾性分析56例宫颈残端癌患者的临床资料，旨在为本病的预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2000年1月至2020年1月河北医科大学第二医院就诊的56例宫颈残端癌患者的为研究对象。

1.2 调查方法 收集宫颈残端癌患者的发病年龄、子宫次全切除术至发现宫颈残端癌间隔时间、子宫次全切除术前及术后宫颈癌筛查情况，患者的HPV感染情况、孕产史、文化程度及经济收入、性伴侣数及术后性防护等，对资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床特点 56例患者发病年龄45～63岁，平均(52.14±5.28)岁。行子宫次全切除术的年龄33～50岁，平均(40.14±3.11)岁。从子宫次全切除术至发现宫颈残端癌的间隔时间4～20年，平均(13.8±3.13)年，均为真性残端癌。行子宫次全切除术的原因中，子宫肌瘤为主要原因。56例患者的症状：阴道不规则出血者23例(41.07%)、接触性出血者18例(32.15%)、阴道不规则出血伴阴道排液者9例(16.07%)、以盆腔包块为表现者6例(10.7%)。56例患者中有5例无法确定分期(临床资料未提示)，余51例患者的FIGO 2009分期：ⅠA期3例，ⅠB1期11例，ⅠB2期9例，ⅡA期8例，ⅡB期7例，ⅢA期7例，Ⅳ期6例。病理类型：鳞癌44例(78.57%)，腺癌8例(14.29%)，腺鳞癌4例(7.14%)。见表1～3。

表1 56例宫颈残端癌患者临床特点

表2 56例宫颈残端癌患者临床分期(FIGO 2009)

表3 56例宫颈残端癌患者病理类型

2.2 入院后宫颈HPV检测情况 56例患者49例(87.5%)行宫颈HPV检测，7例(12.5%)未检测，45例(80.36%)阳性，HPV16型阳性15例(26.79%)，HPV18型阳性13例(23.21%)，HPV16/18均阳性7例(12.50%)。见表4。

表4 56例宫颈残端癌患者术前HPV感染情况 例(%)

2.3 孕产次 56例患者孕次2～6次，平均(3.8±0.5)次。产次1～4次，平均(3.5±0.6)次。流产次数1～4次，平均(2.7 ±0.2)次。流产次数+阴道分娩例数均≥3次者42例(75.00%)。见表5。

表5 56例宫颈残端癌患者孕产次情况 例

2.4 文化程度、经济收入 文化程度：56例患者中文盲者9例(16.07%)，小学文化者23例(41.07%)，初中文化者12例(21.43%)， 高中文化者7例(12.50%)大学及以上学历者12例(8.93%)。月收入：所有患者中月收入<2 000元者32例(57.14%)，月收入在2 000～3 000元者14例(25.00%)，月收入在3 001～4 000元者10例(17.86%)。见表6、7。

表6 56例宫颈残端癌患者文化程度情况

表7 56例宫颈残端癌患者月收入情况

2.5 首次性生活年龄、性伴侣数量、术后性生活防护情况 56例患者首次性生活年龄均较早，<20岁17例(30.36%)，20～25 岁22例(39.29%)，平均首次性生活年龄(21.8±0.7)岁。性伴侣数：1个23例(41.07%)，2个22例(39.29%)，>2个11例(19.64%)。子宫次全切术后性生活均未使用避孕套。见表8。

表8 56例宫颈残端癌患者首次性生活年龄情况

3 讨论

3.1 宫颈残端癌的致病因素分析

3.1.1 HPV感染：人类乳头状瘤病毒是一种“嗜上皮性DNA病毒”，它同宫颈癌的发生发展密切相关，是目前公认的宫颈癌的主要致病因素[7]。研究表明，90%的宫颈癌病例同HPV的感染有关[8]，目前发现了170种HPV病毒，与宫颈癌的发生密切有关的有16、18、31、33、45、52、53、56、58，其中HPV16和HPV18的感染率高达约70%[9],最常见者为HPV16[10]。另外，当同时存在多种类型的HPV感染时，特别是当HPV16和HPV18同时为阳性时，患宫颈癌的风险更高。本研究56例患者HPV16阳性、HPV18阳性者共35例，占62.50%。大量研究表明，HPV疫苗是有效预防宫颈癌的方法[11]，推广HPV疫苗接种，可以显著降低宫颈癌和宫颈残端癌的发病率。

3.1.2 发病高危因素

3.1.2.1 首次性生活年龄及性伴侣数量：李桂[12]的研究表明，多个性伴侣和首次性生活<18岁均是患宫颈癌的高危因素。瘐永基等[13]在研究中指出，初始性生活年龄越小，发生HPV感染的风险越高。本研究的数据显示，56例患者的性伴侣≥2个者33例，占58.93%。首次性生活年龄均较早，<25岁者39例，占69.64%。

3.1.2.2 流产及分娩次数：Vercellino 等[14]报道中指出，人流次数≥2次比人流次数<2次的危险高3.38倍，提示人流次数越多，宫颈癌的发病危险性越大。温燕丽等[15]报道，阴道分娩≥4次的女性较≤1次的女性，患宫颈癌的危险性高2倍。目前，大多数研究认为，人工流产次数及阴道分娩次数会增加宫颈残端癌的发生率，考虑可能是因为宫颈受到创伤后，对HPV的抵抗作用减弱，更易受HPV感染[16]。本研究中的56例患者孕次均≥3次者30例，占53.57%。流产次数+阴道分娩次数在3次及以上者42例，占75.00%。

3.1.2.3 经济状况和文化水平：流行病学调查表明，我国的宫颈癌患者的发病率农村往往高于城市，这可能同农村女性的经济状况较差及文化水平较低有关，致使患者在子宫次全切除术后的重视度及依从性较差[12]。本研究中所有患者均在症状出现后诊治，术后均未行定期复查。本组患者总体经济收入及文化水平较低，小学及以下文化水平居多，由于经济条件较差、文化水平较低，致使患者对健康普查的认识不到位，对宫颈残端癌的高危因素及预防医学方面的知识相对缺乏，缺少筛查和及时就医的主动性，以致延误病变的早诊早治。

3.1.2.4 术后性生活防护情况：避孕套的使用可以有效减少性病的传播及HPV的感染。虽然子宫次全切除术后女性无需考虑避孕，但使用避孕套可以明显降低HPV感染的概率，从而减少宫颈残端癌的发生。杨莉等[17]研究表明，使用避孕套避孕的女性 HPV的感染率为23.8%，使用其他避孕方法的女性HPV感染率为 55.2%，前者感染率明显低于后者。故应提倡在子宫次全切除术后使用避孕套进行防护。本研究中所有患者术后性生活均未使用避孕套防护。

3.2 宫颈残端癌的预防

3.2.1 避免HPV感染：HPV是宫颈癌和宫颈残端癌的主要致病因素，尤其是HPV16、HPV18型。为避免HPV 感染，总结如下措施:① HPV疫苗可阻止HPV感染，是直接并有效预防宫颈癌的方法,推广HPV疫苗接种，可以显著降低宫颈癌和宫颈残端癌的发病率。② 扩大社会宣传和教育，如“HPV感染的途径和预防措施”、“性卫生及性传播疾病”、“宫颈癌的预防”等方面，提高子宫次全切术后患者对宫颈残端癌的防范意识，提高其随访依从性。③ 干预HPV感染后疾病的进展，做好子宫次全切术后性生活建议使用避孕套，并严密随访，尤其进行高危HPV检测，发现异常及早治疗。

3.2.2 慎重选择子宫次全切术：近年来，随着宫颈癌筛查技术的进步及广泛开展，明显弥补了子宫次全切除术的不足。随着生活水平的提高，人们更加重视生活质量，对性生活质量也更重视，由于子宫次全切除术较全子宫切除术对术后性功能影响小，再次给予了子宫次全切除术新的评价。但是，同时存在患宫颈残端癌等疾病的可能，因此，子宫次全切除术需严格掌握手术适应证：①> 40岁的患者需要切除子宫，建议宫颈一并切除。② 年轻女性，如35～40岁，子宫良性疾病需切除子宫，并要求保留宫颈，需对宫颈做全面检查，包括妇科检查、宫颈TCT及 HPV检测，必要时行电子阴道镜检查、宫颈活检、颈管搔刮等，除外隐性癌的存在。经筛查宫颈正常，可考虑保留宫颈。另需注意，行子宫次全切除术前，应详尽的询问患者的病史，有阴道不规则出血的患者应行分段诊刮术，术前除外子宫内膜癌、宫颈管腺癌等；对于患有子宫腺肌病、多发子宫肌瘤等患者，病变极可能已经累及宫颈，应谨慎选择子宫次全切除术。③子宫良性疾病，宫颈筛查后无病变，常在以下情况可选择子宫次全切除术：a.患者年轻；b.患者一般情况不佳或伴有全身严重并发症，需尽快结束手术；c.盆腔粘连严重致手术困难；d.一些急诊手术如产后大出血、胎盘早剥等。④随访依从性差者应尽量避免行子宫次全切除术。

3.2.3 子宫次全切术后严密随访：宫颈残端癌的发生发展过程较长，从癌前病变发展到浸润癌，可能持续数年，因此，采取科学有效的预防措施尤为重要。子宫次全切除术后，须严密随访，应当定期检查宫颈、行宫颈TCT及高危HPV检测。如检测结果异常，需及时处理。如有宫颈糜烂，需及时治疗；术后如发生阴道排液、接触性出血等需警惕，及早就诊，早期发现宫颈残端癌。

综上所述，宫颈残端癌是一种特殊类型的宫颈癌，是一种多因素协同作用所致的疾病，HPV感染(尤其是HPV16)是主要致病因素，流产及分娩次数多、经济状况较差及文化水平较低、初始性生活早、术后性生活防护不到位等也是宫颈残端癌发生的高危因素。宫颈残端癌重点在预防，在临床工作中，正确选择子宫次全切除术，对宫颈残端癌的各种致病危险因素进行更深入的研究，寻求更多的预防措施，以期减少宫颈残端癌的发生。