针刺治疗排卵障碍性不孕的穴位应用规律研究

徐鸽,陈跃来



针刺治疗排卵障碍性不孕的穴位应用规律研究

徐鸽,陈跃来

(上海中医药大学,上海 201203)

目的 探讨针刺治疗排卵障碍性不孕临床穴位的应用规律,为临床治疗该病提供指导。方法 检索中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库,收集1996年至2015年针刺治疗排卵障碍性不孕的临床文献,统计主要穴位应用频次,分析归经、分部及取穴规律。结果 共纳入文献98篇,涉及主穴58个,主穴穴位频次608次,主穴涉及经脉11条。最常用的4个穴位是关元、三阴交、子宫、中极;主穴穴位使用频数前5位依次为任脉、脾经、胃经、膀胱经、肾经。结论 现代针刺治疗排卵障碍性不孕以关元、三阴交、中极、子宫最为常用,选穴原则以脏腑经络辨证为依据,以循经取穴和局部取穴为主,经验取穴为辅。

排卵障碍;不孕;针刺疗法;穴位规律;文献研究

世界卫生组织(WHO)对不孕症的定义是指有正常性生活的夫妇,未采取避孕措施同居1年以上而女方未能妊娠或维持妊娠者。而WHO在1975年曾规定为2年。目前我国学者多主张以1年为标准。近年来,由于社会环境和自然环境的改变,不孕症的发病率逐年上升[1],给患者家庭带来巨大的精神困扰和经济压力,也对社会经济造成一定负担。北京协和医科大学2011年对安徽、河南和四川6个县市的55984人的调查结果表明,不孕症发生率为7.4%[2]。女性不孕症原因主要包括卵巢、附件或子宫形态或功能异常。女方以排卵障碍和输卵管因素居多,其中排卵障碍占30%左右[3]。中医药治疗不孕症历史源远流长,疗效确凿。其中针刺是中医传统特色治疗方法,现代医学实践证明针刺治疗不孕症疗效肯定,且副反应少[4]。为了解我国目前针刺治疗排卵障碍性不孕症的现状,总结针刺治疗排卵障碍性不孕症的取穴规律,优化临床治疗方案,本文检索20年来针刺治疗不孕症的临床文献并做统计分析,以寻找针刺治疗排卵障碍性不孕症穴位的应用规律,为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本研究以中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库中文数据库为资料来源,收集1996年至2015年针刺治疗排卵障碍性不孕症的临床文献资料,检索式是主题词“不孕症”“排卵障碍”＋“针”“针刺”“针灸”“电针”“手针”“体针”分别进行组合检索。

1.2 纳入标准

①针刺或针刺合并其他疗法治疗排卵障碍性不孕症的中文文献,文献类型包括临床对照试验或临床疗效观察,包含会议和学术论文;②发表于1996年1月至2015年12月的文献;③针刺以体穴刺激为主的文献,干预或对照的措施明确;④各研究对样本大小有明确规定;⑤各研究中患者的选择和病例的诊断有明确标准,诊断标准需采用国际或国内通用标准且在文献中标明出处;⑥有明确的疗效判定标准;⑦一次文献。

1.3 排除标准

①存在研究设计缺陷,质量差的文献;②具体用穴描述不清的文献;③数据不完整、结局效应不明确的文献;④同一研究重复收录或发表的文献;⑤针刺明确作为辅助疗法的文献。

1.4 数据处理

1篇文献中,针刺处方中出现某穴位记为1个穴位频次。将文献中针刺固定处方包含的穴位、明确标明是主穴或文献中未标明主穴、配穴的归入主穴统计;辨证分型增加取穴归入配穴进行统计。1篇文献所选主穴按每穴1次计算,配穴以每个分型所用穴位按每穴1次计算,利用Microsoft Execl 2010软件对筛选、纳入的文献进行记录整理并作统计分析。

2 结果

共纳入符合要求的文献98篇,涉及穴位76个,其中经穴穴位总频次805次,涉及经络12条。作为主穴出现的穴位频次608次,涉及穴位58个,涉及经脉11条。治疗方法包括单独针刺[5-7]或针刺合并灸法[8-9]、中药[10-11]、西药[12]、穴位埋线[13]等;单独针刺治疗文献20篇,占20.4%,针刺合并其他疗法使用,两种或两种以上针灸疗法进行治疗的有78篇,占79.6%。

2.1 主穴的频数分析

98篇文献中,作为主穴出现的穴位频次608次,涉及穴位数58个,涉及经脉11条。排名前4位的穴位关元、三阴交、子宫、中极有超过50.0%文献选取,所有被使用频次中用作主穴超过95.0%,4穴合计使用频次达51.3%。太冲、血海、太溪、命门用作主穴比例相对较低,更多用作配穴;单篇文献平均使用主穴数为6.20个。使用频次前15位的穴位及选用该穴位作为主穴的文献百分比和使用频数百分比等详见表1。

2.2 主穴归经频次分析

将最后纳入的文献数据中所使用的主穴循经分类,计算其穴位使用总频次和所占百分比及应用最多的穴位。按本经主穴穴位使用总频次排序前6位依次为任脉、脾经、胃经、膀胱经、肾经和肝经,体现了这几条经脉穴位在不孕症治疗中的重要性,尤以任脉最为重要。经外奇穴腧穴被选为主穴的使用频次排在足阳明胃经之后,为81次,占13.3%。详见表2。

2.3 主穴所属部位统计

将人体分为头颈、上肢、下肢、上腹、下腹、背部及腰骶部7个部位。腹部以脐水平为界,脐以上为上腹部,脐及以下属于下腹;后背颈7椎棘突下及以上属头颈,胸1椎至胸12椎棘突下水平为背部,腰1椎棘突以下属于腰骶部。将59个主穴分部依次标出并分类。各部穴位数及总频次详见表3。

表1 主穴穴位应用频次统计

表2 主穴穴位归经频次统计

表3 主穴穴位分部应用频次统计

2.4 辨证取穴情况

在纳入文献中,68篇文献针刺组方未提及辨证分型采用固定针刺处方[14],占文献总量的69.4%;有28篇文献采用辨证论治选穴,或不同分型不同取穴[15],或在

主穴基础上进行辨证加穴[16]或选用某一中医证型患者固定针刺组方治疗[17-18];另有2篇文献是在主穴基础上,根据月经周期的不同阶段加用穴位治疗[19]。可见在临床中针刺处方中辨证分型取穴应用较少。

不孕症多因肾虚、肝郁、血瘀、痰湿单独或夹杂为病[20]所致,检索文献发现肾虚多配太溪、肾俞、命门等[21-22];血瘀多配血海、内关、膈俞等[23-24];肝郁多配太冲、内关、肝俞、阳陵泉、合谷等;脾虚痰湿多配丰隆、阴陵泉、脾俞、地机[24-25]等。详见表4。

表4 辨证分型配穴使用情况统计

3 讨论

排卵障碍是女性不孕的主要原因之一,约占女性不孕的30%。下丘脑-垂体-卵巢轴及卵巢的旁内分泌功能中任何一个环节的病变,或甲状腺、肾上腺等的异常,都可以造成排卵功能障碍。其临床表现不一,可见于现代医学的闭经、月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、未破裂卵泡黄素化综合征、垂体腺瘤、高泌乳素血症等,属中医学的“闭经”“月经不调”“不孕症”等范畴。目前对本病的认识大多以肾虚为本,与肝郁脾虚、冲任失调密切相关。以“肾虚血瘀”居多。夏桂成[26]教授认为,经间期排卵的关键是重阴转阳,此时肾中阴精充盛到一定的程度,肾中阳气开始萌发,排卵期在肾中阳气的鼓动下,冲任条达,气血运行正常,促使卵泡破裂排出;反之若肾中阳气虚弱,或因气滞、血瘀等病理因素阻碍了阳气的正常运行,从而导致气血运行不畅,则卵泡无法正常破裂排出。

针灸治疗可以从阴引阳,从阳引阴,调整人体经气,调节阴阳,调理冲任,从而达到调节肾之阴阳转化、任通冲盛的目的,从而促进卵泡的破裂排出。而且通过针刺关元、三阴交、子宫、中极、足三里等穴位,可使精血充盛,百脉调和,瘀滞通利,使肾-天癸-冲任-胞宫系统功能恢复正常。但目前针灸治疗排卵障碍性不孕临床多合并其他疗法,尤其是西药或中药促排卵,而且用穴缺乏规范和指导,笔者对近20年来针灸治疗排卵障碍性不孕的针灸临床文献归纳总结后得出针灸治疗本病的选穴组方规律。

3.1 常用主穴

临床治疗排卵障碍性不孕症选穴尤其是主穴选取较为集中,其中关元、三阴交、中极、子宫作为主穴的使用频次合计占51.3%,超过65.0%的文献均选用,构成治疗不孕症的基础组方。

关元为任脉腧穴,也是足三阴经与任脉交会穴,《医经理解》认为关元穴为“男子藏精,女子蓄血之处。是人生之关要,真元之所存也”,元气为温煦五脏六腑,推动人体生命活动的原动力,而关元穴为真元之根、元气之关隘,针之有培补肾元、健脾益精等作用,是现今临床调治妇科疾病必选效穴;中极为膀胱之募穴,具有补肾固冲之功,《医学入门》:“中极主妇人下元虚冷、虚损,月事不调,赤白带下,灸三遍,令生子。”三阴交是肝、脾、肾三经的交会穴,此三阴经通过三阴交和奇经八脉相联系,在生理上互相调节,病理上互为影响,在治疗上通过三阴交穴可调整冲任督带经脉气血失常所致的一切妇科病变。子宫穴是经外奇穴,内邻胞宫,可起到从阳引阴的作用,是治疗妇科疾病的经验效穴。诸穴合用而共收生血充精、调和百脉之功,使肾气-天癸-冲任-胞宫性腺轴功能和谐而易于受孕。此外足三里、肾俞、气海、归来等也较多选用,太冲、太溪、丰隆、命门、血海作为配穴使用的频次相对较多,多过作为主穴使用的频次,提示可视临床患者情况配合使用。

现代临床研究发现针刺中极、关元、子宫、三阴交、复溜、足三里、气穴可降低BMI,降低促黄体生成素、促黄体生成素/促卵泡激素、睾酮、空腹胰岛素等内分泌激素;改善高雄激素血症及胰岛素抵抗,提高患者的排卵率及临床妊娠率[27]。动物实验研究发现针刺关元、中极、三阴交、子宫能显著降低多囊卵巢综合征(PCOS)大鼠卵巢转化生长因子-a(TGF-a)及表皮生长因子受体的表达,抑制TGF-a对卵巢和激素合成的作用,改善PCOS大鼠多囊样变和高雄激素血症,促进排卵[28],电针中极、关元穴可通过降低雄激素合成关键酶细胞色素17a羟化酶而降调雄激素[29];电针肾俞、气海、内关、足三里、三阴交、子宫等可下调PCOS模型大鼠卵泡液升高的肿瘤坏死因子,升高降低的干细胞因子水平,通过调节卵巢局部因子增加成熟卵子数及优卵率[30]。电针中脘、关元、三阴交等穴能够调整PCOS大鼠氧化应激状态,并能改善PCOS大鼠的糖代谢[31]。

3.2 取穴的分部

从纳入的文献看,临床治疗排卵障碍性不孕症较多选取下腹部的关元、中极、子宫、气海、归来等穴和下肢三阴交、足三里、血海、太冲、太溪等穴作为主穴。下肢取穴多集中在足三阴经,与不孕症病变相关的脏腑一致,体现了脏腑辨证选穴和循经远取的原则,下腹部穴位的使用体现了“腧穴所在,主治所及”的局部选穴规律;下腹部任脉中极、关元的使用则同时结合了循经和局部取穴的原则。

3.3 取穴的归经

中医学理论中,生殖功能与肾、肝、脾三脏以及冲任二脉密切相关,因此认为不孕症的病机以肾、肝、脾三脏功能失常为本,以气滞、血瘀、痰湿阻滞为标,治疗常在补肾基础上,配合健脾、疏肝、化痰、祛瘀。分析不孕症选穴的归经发现,现代临床治疗不孕症多选用脾经、胃经、肾经、肝经穴位,体现脏腑辨证取穴原则。脾经和胃经穴位使用频次均在肾经之上,说明临床治疗不孕症选穴重在调理脾胃气血生化之源,补益气血,益元气,生精血,以后天之本滋养先天之本。同时肾经穴位也较多选用,但肾经总体使用频次不及膀胱经穴位,分析可能是膀胱经是五脏六腑背俞穴所在经络,以及胞宫附近穴位膀胱经分布较多,特定穴和局部近取的选穴有一定影响。

任脉作为奇经八脉之一,为“阴脉之海”,作为“生养之本”而“主胞胎”,与妇女的经、带、胎、产诸生理功能及其疾病的发生息息相关[32-36]。任脉穴位应是治疗不孕症临床首选穴位,本文献研究结果显示任脉选用穴位最多且合计频次最高(见表1),再次印证了任脉穴位治疗排卵障碍性不孕症的优效性。

4 小结

本文通过对近20年针刺治疗不孕症文献整理归纳发现,目前临床治疗不孕症以关元、三阴交、子宫、中极应用最多,几乎是必用穴位,选穴多集中在任脉、脾经、胃经、膀胱经、肾经等。建议临床治疗该病选用临床报道论文中穴位频次排名前十几位的穴位,如三阴交、关元、中极、子宫、足三里、肾俞、太冲、气海、归来、血海作为针灸治疗不孕症的参考有效穴,以三阴交、关元、中极、子宫为基础方,结合脏腑辨证选穴和循经取穴的选穴原则,随证加减取穴。从文献中使用穴位的归经及背俞穴的使用,可得出针灸在治疗排卵障碍性不孕也是从肾虚、肝郁、痰湿及血瘀进行调治。肝气郁滞型可加太冲、内关、合谷、肝俞,以疏肝调经;痰湿内阻型加足三里、丰隆、脾俞、地机、阴陵泉等穴,以健脾化湿;气虚血瘀型加血海、膈俞、行间,以祛瘀行滞;肝肾亏虚型加肾俞、太溪、肝俞、次髎、命门、大赫等穴,以补益肝肾。临床患者证候表现复杂兼夹者则视情况灵活用穴。主要穴位可用电针加强刺激,穴位组方宜简洁,以8～10个为宜。针刺同时合并中药、灸法、理疗等使用可进一步提高疗效。

综上,通过文献分析,对目前临床治疗排卵障碍性不孕的组方取穴现状及规律作了总结。今后在临床上应开展多中心、大样本随机对照研究,尽可能筛选出最优的针灸处方和穴位配伍,以期制定出更加科学、规范、统一的针刺选穴方案。同时还需探讨辨证和辨病取穴的疗效差异,并加强相关的动物实验研究,在提高针灸治疗本病疗效的同时更具科学性和说服力。

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Regularities in Application of Acupoints in Acupuncture Treatment for Ovulatory Disorder Infertility

,-.

,201210,

Objective To explore the regularities in clinical application of acupoints in acupuncture treatment for ovulatory disorder infertility and provide guidance for clinical treatment of this disease. Methods China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Database, VIP Chinese Scientific Journal Database and China Biomedical Literature Database were searched to retrieve clinical literature on acupuncture treatment for ovulatory disorder infertility published from 1996 to 2015 and analyze the application frequency of main acupoints statistically, acupoint meridian tropism and regions, and regularities in acupoint selection. Results A total of 98 articles were included, involvng 58 main acupoints, 608 frequencies of using main acupoints and 11 meridians to which the main acupoints were related. The four most frequently used acupoints were Guanyuan, Sanyinjiao, Zigong and Zhongji. The meridians of which the main acupoints were used at the first five highest frequencies were in order the Ren meridian, the spleen meridian, the stomach meridian, the bladder meridian and the kidney meridian. Conclusions Guanyuan, Sanyinjiao, Zigong and Zhongji are the most frequently used acupoints in modern acupuncture treatment for ovulatory disorder infertility. The principles of acupoint selection are based on visceral and meridional syndrome differentiations. Acupoint selection along the meridian and local acupoint selection are the main methods and acupoint selection according the experience is an auxiliary method.

Ovulatory disorder; Infertility; Acupuncture therapy; Acupoint regularity; Literature study

1005-0957(2017)05-0620-06

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0620

上海市博士点基金项目(B201407)

徐鸽(1979—),女,讲师,硕士,Email:xg_lb@163.com

陈跃来(1965—),男,主任医师,博士,Email:chenyuelai@163.com

2016-11-03