电针预处理联合a2AR激动剂对围手术期心率变异性的影响

陈轶菁,沈华,周正清,陈谦,陈磊,赵小敏,陈潇毅,朱俊,陈云飞



电针预处理联合a2AR激动剂对围手术期心率变异性的影响

陈轶菁,沈华,周正清,陈谦,陈磊,赵小敏,陈潇毅,朱俊,陈云飞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

目的 观察电针预处理联合a2肾上腺素能受体(a2AR)激动剂对围手术期患者心率变异性的影响。方法 将择期行下肢骨科手术患者120例,采用查随机数字表法随机均分为4组,对照组(A组)、电针组(C组)、a2AR组(D组)和针药复合组(N组),每组30例。记录4组术前1 d、术后1 d HRV各项指标,具体为SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF、LF/HF及TP;同时记录插管前(T0)、插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后60 min(T5)、拔管后180 min(T6)患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化情况。结果 N组各时点HR、MAP与T0比较差异无统计学意义(＞0.05),A组T1～T6时点HR、MAP较T0明显升高 (＜0.05),C组、D组T1～T4时点HR、MAP较同组T0明显升高(＜0.05);N组T1～T6时点HR、MAP明显低于A组(＜0.05),T1～T4时点HR、MAP明显低于C、D组(＜0.05);C组、D组T5、T6时点HR、MAP明显低于A组(＜0.05)。与术前1 d比较,A组术后1 d LF、HF、LF/TF、TP均明显增高(＜0.05),A组、D组术后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50明显降低(＜0.05);C组、D组、N组术后1 d LF、HF、LF/TF、TP较A组均显著降低 (＜0.05);C组、N组术后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50较A组、D组均显著升高(＜0.05)。结论 电针预处理联合a2AR激动剂改善心脏交感/迷走神经的平衡状态,更好地维持围手术期血流动力学稳定。

电针;围手术期;a2AR激动剂;心率变异性;平均动脉压;心率

自主神经功能失调是心血管病恶性心律失常发病原因之一,而恶性心律失常所致的猝死屡有报道,因此如何有效降低自主神经功能失调从而降低恶性心律失常的发生率具有重要意义。既往研究表明围手术期手术刺激、麻醉药物等应激因素可作用于自主神经系统,从而导致交感、迷走神经的平衡发生改变[1],在应激的调控机制中,a2肾上腺素能受体(a2AR)激动剂起了重要作用[2],其对传导阻滞和低容量可产生严重后果。而内关穴对自主神经的双向调节作用已得到证实[3],内关-心脏自主神经所致的正性调节作用,可使循环保持稳定。本研究观察电针内关预处理联合a2AR激动剂对围手术期心率变异性的影响,了解其对心脏自主神经的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选择上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2014年5月至2015年12月接受下肢创伤性骨折切开复位内固定术的患者120例,其中男36例,女84例。年龄65～80岁,体重45～70 kg。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将120例患者随机分为对照组(A组)、电针组(C组)、a2AR组(D组)和针药复合组(N组),每组30例。4组患者的性别、年龄、体重、HbA1c、手术时间、出血量比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 4组患者的一般情况比较

1.2 诊断标准

同时符合1979年国际心脏病协会及世界卫生组织(WHO)冠心病诊断标准和高血糖[糖化血红蛋白(HbA1c)＞6.5%]的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合冠心病和高血糖诊断标准;②年龄65～80岁;③择期行下肢骨折切开复位内固定术;④美国麻醉医师协会ASA分级Ⅱ～Ⅲ级,心功能Ⅱ～Ⅲ级。

1.4 排除标准

①严重肝、肾功能损伤者;②中枢神经系统疾病者;③重度窦性心动过缓,Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞,完全性左束支传导阻滞者;④有经穴局部皮肤感染的患者或臂丛神经损伤的患者;⑤不能配合完成研究计划者。

2 治疗方法

所有患者术前均不用药,入室后连接Intelli- VueMP50多功能生命体征监护仪(飞利浦,荷兰)监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、无创动脉压(BP)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)、心电图(EKG)、脑电双频谱指数(BIS),局麻下行左侧桡动脉及右颈内静脉置管,监测平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。

2.1 A组

全凭静脉麻醉。麻醉诱导,静脉注射芬太尼注射液3mg/kg、注射用维库溴胺0.1 mg/kg、丙泊酚注射液1～2 mg/kg,BIS值≤50并维持3 min后行气管插管,间歇正压通气(IPPV),潮气量(VT)为8～10 mL/kg,呼吸频率(F)为10～12次/min,呼吸末二氧化碳(ETCO2) 35～45 mmHg。麻醉维持,TCI泵输注丙泊酚血浆靶控浓度2.0～2.5mg/mL,间断注入芬太尼注射液0.5～1.0mg/kg,注射用维库溴胺0.08 mg/kg。BIS值维持在40～50之间。术中不输血。手术缝皮时停止静脉麻醉药,待自主呼吸恢复,呼吸频率＞12次/min, VT＞400 mL/mg,脱机Sp02维持在＞92%,BIS值＞70时,呼之能睁眼,拔管,恢复室复苏3 h送回病房。

2.2 C组

取双侧内关、双侧间使、百会、百会左或右4 mm穴位,进针得气后接G6805-2型电针仪,峰电流5 mA,刺激强度以患者能耐受为度,波型为疏密波,疏波4 Hz,密波20 Hz,20 min后开始全麻诱导,通电刺激至术毕。麻醉诱导及麻醉维持同A组。

2.3 D组

麻醉诱导前微量泵泵入0.9%氯化钠稀释至4mg/mL的盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,生产批号为11031134)0.5mg/kg,泵注时间为15 min,之后以0.2～0.5mg/kg/h维持至术毕,根据血压、心率变化调整输注速率。麻醉诱导及麻醉维持同A组。

2.4 N组

电针取穴及操作方法同电针组,电针5 min后微量泵泵入0.9%氯化钠稀释至4mg/mL的盐酸右美托咪定0.5mg/kg,泵注时间为15 min,之后全麻诱导及麻醉,并以0.2～0.5mg/kg/h维持至术毕。麻醉诱导及麻醉维持同A组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

记录4组术前1 d、术后1 d监测系统测定心率变异性(heart rate variability,HRV)各指标。采用时域分析法计算SDNN、SDANN、rMSSD和pNN50。SDNN为全部正常窦性心搏间期(NN)的标准差,单位为ms; SDANN计算方法为先统计全程分为以每5 min为1个单位的连续时间段,计算每段的NN间期平均值,再计算所有平均值的标准差,单位为ms; rMSSD为全程相邻NN间期之差的均方根值,单位为ms;pNN50为除以总的NN间期个数,乘以100,即两个相邻间期大于50 ms的心搏数占所分析的信息间期心搏数的百分比,单位为%。采用频域分析法计算TP、LF、HF、LF/HF。频率范围0～0.5 Hz为总功率(TP),其中0.03～0.15 Hz为低频功率(LF),0.15～0.40 Hz为高频功率(HF),LF/HF为低频功率与高频功率的比值。同时记录插管前(T0)、插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后60 min(T5)、拔管后180 min(T6) MAP、HR变化情况。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,两两比较采用方法,不同时间点差异比较采用重复测量数据方差分析,手术前后比较采用配对检验;计数资料比较采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 4组各时点HR及MAP变化比较

N组各时点HR、MAP与T0比较差异无统计学意义(＞0.05),A组T1～T6时点HR、MAP较T0明显升高(＜0.05),C组和D组T1～T4时点HR、MAP较T0明显升高(＜0.05);N组T1～T6时点HR、MAP明显低于A组(＜0.05),N组T1～T4点时HR、MAP明显低于C组和D组(＜0.05),C组和D组T5、T6时点HR、MAP明显低于A组(＜0.05)。详见表2。

3.3.2 4组HRV变化比较

同术前1 d比较,A组术后1 dLF、HF、LF/TF、TP均明显增高(＜0.05);A组、D组术后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50明显降低(＜0.05);C、D、N组术后1 d LF、HF、LF/TF、TP较A组均显著降低 (0.05);C、N组术后1 d SDDN、SDANN、rMSSD、pNN50较A组、D组均显著升高(＜0.05)。详见表3。

表2 4组各时间点HR、MAP变化比较 (±s)

表2 4组各时间点HR、MAP变化比较 (±s)

指标组别T0T1T2T3T4T5T6 HR(bpm)A组71.05±6.2390.12±7.231)96.34±7.451)92.25±6.291)95.67±11.871)94.76±5.281)92.27±7.381) C组72.01±9.5587.12±9.651)85.49±11.231)86.31±8.351)93.80±10.951)75.24±6.182)77.92±10.432) D组73.20±8.7185.35±4.641)88.40±6.121)90.36±7.851)91.74±9.231)72.25±4.562)75.42±8.162) N组71.45±6.4374.34±10.542)3)4)72.67±9.432)3)4)74.60±4.562)3)4)76.34±11.762)3)4)73.85±7.542)74.39±5.402) MAP(mmhg)A组95.25±5.7870.65±6.381)115.24±10.451)112.65±6.68.1)110.67±9.321)113.90±6.231)110.45±7.541) C组96.33±7.67116.45±5.371)125.24±10.451)112.65±6.681)110.67±9.321)95.13±8.802)90.43±7.702) D组94.34±10.56115.33±8.321)120.45±7.671)112.43±7.551)108.21±11.951)95.10±6.422)89.43±9.672) N组96.72±8.65103.67±8.632)3)4)102.64±4.782)3)4)98.76±9.122)3)4)95.77±4.792)3)4)93.65±7.652)91.39±8.782)

注 :与T0比较1)＜0.05;与A组比较2)＜0.05;与C组比较3)＜0.05;与D组比较4)＜0.05

表3 4组HRV变化比较 (±s)

表3 4组HRV变化比较 (±s)

组别例数时间LF/(ms2·Hz﹣1)HF/(ms2·Hz﹣1)LF/HFTP/(ms2·Hz﹣1) A组30术前1 d398.31±115.62142.23±117.962.97±1.15680.23±164.58 术后1 d492.65±165.831)199.81±43.921)3.64±1.471)632.52±165.911) C组30术前1 d401.22±123.58148.96±115.312.74±1.52693.46±236.81 术后1 d425.46±153.242)151.74±32.482)2.87±1.732)576.42±216.912) D组30术前1 d408.82±132.98145.22±121.563.03±1.85685.36±165.21 术后1 d424.53±131.722)155.71±43.922)2.61±1.342)560.22±176.932) N组30术前1 d410.72±116.54148.92±115.342.84±1.82693.47±236.82 术后1 d435.12±178.432)156.93±32.962)2.52±1.862)551.65±201.912) 组别例数时间SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)pNN50(%) A组30术前1 d125.26±41.45104.22±39.7844.94±19.236.12±9.12 术后1 d94.76±54.761)86.76±28.471)30.87±11.991)4.24±2.781) C组30术前1 d122.35±40.08103.65±43.3442.78±25.216.14±8.19 术后1 d129.65±23.872)3)112.87±24.992)3)40.78±12.982)3)7.21±2.342)3) D组30术前1 d124.30±52.78106.43±36.6743.67±12.786.15±5.98 术后1 d100.67±37.651)95.34±25.171)32.32±23.651)4.98±5.201) N组30术前1 d124.32±43.29102.78±33.0945.76±33.076.13±7.56 术后1 d130.65±56.432)3)110.75±18.562)3)48.43±12.562)3)7.05±5.222)3)

注 :与术前1 d比较1)＜0.05;与A组比较2)＜0.05;与D组比较3)＜0.05

4 讨论

心率变异性系指窦性心律在一定时间内,逐次心动周期之间的时间变异数。它反应自主神经系统对窦房结起搏细胞固有节律的调节,主要受心脏自主神经系统功能调控,是目前评价自主神经活动状况最好的无创方法,广泛应用于临床和研究中[4]。HRV实质是反应自主神经系统中交感和迷走神经活性及其平衡协调关系,激活交感神经或降低心脏迷走神经,可使HRV降低,反之HRV增高。迷走神经对HRV起主要的作用,分析迷走神经动态活动变化的良好方法为频域分析方法,常用指标有LF、HF、LF/HF及TP。

冠心病是心血管疾病中的常见类型,高血糖在冠心病患者中极为常见,比例高达80%以上[5]。在冠心病高血糖患者中,围手术期心肌缺血与手术及麻醉密切相关,是影响临床疗效的重要制约因素[6]。

a2AR主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。右美托咪定是一种新型高选择性a2AR激动剂,刺激突触前、后a2AR受体,通过负反馈机制,激活钾离子通道,使细胞膜超级化,减少去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)释放,抑制血管运动中枢,降低外周交感神经紧张性或增高外周迷走神经紧张性,达到调控应激对循环的影响[7-9]。内关穴被认为是处理各种心血管疾病的主要穴位[10-11]。从解剖结构来看,内关穴的传入神经元节段为C5-6及T1,心脏传入神经元为C8-T2节段,内关与心脏传入神经元相互重叠在C8-T2节段,有人采用免疫组化方法观察到,针刺内关时,胸髓中间外侧核P物质和神经肽显著减少,相反,迷走神经背核中SP和NPY显著增加,说明在电针作用下,交感和副交感两个支配心脏的节前纤维核团协同作用,参与心血管的调节作用[12]。电针内关可能激活中枢其他部位释放NE,作用于下丘脑、脊髓等处的a2AR,降低交感激活作用,促进心肌缺血的恢复[13-14]。然而,电针内关预处理联合a2AR激动剂能否进一步改善交感/迷走神经的平衡状态,目前国内未见相关报道。

研究表明麻醉诱导前应用右美托咪定可以改善交感/迷走神经的平衡状态,维持围手术期血流动力学的平衡[15]。同以往研究一致,本研究显示D组LF、HF、LF/TF、TP较A组显著降低(＜0.05);另外,本研究显示N组各时点HR、MAP与A组、D组、C组比较,具有显著差异(＜0.05),N组HRV与A组、D组比较,具有显著差异(＜0.05),表明与单纯应用电针或盐酸右美托咪定相比,针药复合麻醉能进一步改善交感/迷走神经的平衡状态,从而使围手术期血流动力学更趋于稳定。

综上,电针内关预处理联合a2AR激动剂作为临床麻醉的一种选择,能抑制围手术期应激对心脏自主神经的干扰,具有心肌保护作用。

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Effect of Pre-intervention with Electroacupuncture at Neiguan (PC 6) plus Intra-operative Administration ofa2-adrenoceptor Agonist on Peri-operative Heart Rate Variability

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,,200437,

Objective To observe the effect of pre-intervention with electroacupuncture at Neiguan (PC 6) plusa2-adrenoceptor (a2AR) agonist on peri-operative heart rate variability (HRV). Method A total of 120 patients going to receive lower limb orthopedic surgery were randomized into four groups by using the random number table, namely a control group (group A), an electroacupuncture group (group C), ana2AR agonist group (group D) and an electroacupuncture plus medication group (group N), 30 cases in each group. The indicators of heart rate variability (HRV), including the standard deviation of normal-to-normal (N-N) intervals (SDNN), standard deviation of the average of N-N intervals (SDANN), root mean square successive differences (rMSSD), percentage of adjacent N-N intervals ＞50 ms apart (pNN50), low-frequency power (LF), high-frequency power (HF), LF/HF and total power (TP) were recorded 1 d prior and 1 d after the operation; meanwhile, the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded before incubation (T0), right after incubation (T1), 5 min after incubation (T2), right after extubation (T3), 5 min after extubation (T4), 60 min after extubation (T5), and 180 after extubation (T6). Result In group N, the HR and MAP at the other time points were insignificantly different from those at T0 (＞0.05); in group A, the HR and MAP at T1-T6 were significantly different from those at T0 (＜0.05); in group C and D, the HR and MAP at T1-T4 were significantly different from those at T0 (＜0.05); the HR and MAP in group N were significantly lower than those in group A at T1-T6 (＜0.05) and were significantly lower than those in group C and D at T1-T4 (＜0.05); the HR and MAP in group C and D were significantly lower than those in group A at T5 and T6 (＜0.05). In group A, the LF, HF, LF/HF and TP 1 d after the operation were significantly increased compared to those 1 d prior to the operation (＜0.05); in group A and D, the SDNN, SDANN, rMSSD, and pNN50 1 d after the operation were significantly lower than those 1 d prior to the operation (＜0.05); the LF, HF, LF/HF, and TP in group C, D and N were significantly lower than those in group A 1 d after the operation (＜0.05); the SDNN, SDANN, rMSSD, and pNN50 in group C and N were significantly higher than those in group A and D 1 d after the operation (＜0.05). Conclusion Pre-intervention electroacupuncture plusa2AR agonist can improve the balance of cardiac sympathetic and vagus nerves, and better maintain the peri-operative hemodynamic stability.

Electroacupuncture; Point, Neiguan (PC 6); Peri-operation;a2AR agonist; Heart rate variability; Mean arterial pressure; Heart rate

1005-0957(2017)05-0541-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0541

上海市卫生局科教处(30304113471)

陈轶菁(1976—),女,副主任医师,Email:2649891932@qq.com

沈华(1965—),女,副主任医师,Email:shenhuans699@sina.com

2016-10-31