火针和电针治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎的疗效对比研究

周丽艳,何天峰,邴兴红,褚晓彦,宋银花,丁金磊,段希栋,陶善平



火针和电针治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎的疗效对比研究

周丽艳,何天峰,邴兴红,褚晓彦,宋银花,丁金磊,段希栋,陶善平

(上海市嘉定区中医医院,上海 201899)

目的 观察并比较火针和电针治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎的临床疗效。方法 将110例肾虚髓亏型膝骨关节炎患者随机分为两组,火针组56例,电针组54例。火针组采用毫针针刺和火针点刺治疗,电针组采用电针治疗。两组均隔日治疗1次,4星期为1个疗程,共治疗1个疗程。观察两组治疗前后视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western Ontario and McMaster univer- sities osteoarthritis index, WOMAC)量表各项评分变化,并比较两组的临床疗效。结果 两组治疗后VAS评分及WOMAC量表各项评分较同组治疗前均有显著性降低(＜0.01)。两组治疗后VAS评分和WOMAC量表各项评分比较,均无统计学差异(＞0.05)。两组治疗后4星期VAS评分和WOMAC量表各项评分均较治疗后进一步降低 (＜0.01)。电针组治疗后8星期VAS评分和WOMAC量表疼痛、僵硬评分与治疗后4星期比较,差异有统计学意义(＜0.01),电针组治疗后8星期WOMAC量表疼痛、僵硬、关节功能评分与治疗后比较,差异有统计学意义 (＜0.01);火针组治疗后8星期VAS评分和WOMAC量表疼痛、僵硬、关节功能评分与治疗后比较,差异有统计学意义(＜0.01)。火针组治疗后4星期VAS评分和WOMAC量表疼痛、僵硬及关节功能评分均明显低于电针组 (＜0.05,＜0.01),治疗后8星期VAS评分和WOMAC量表疼痛、僵硬评分仍显著低于电针组(＜0.01)。火针组总有效率为94.6%,电针组为90.7%,两组比较差异无统计学意义(＞0.05)。结论 毫针针刺和火针点刺与电针均能明显改善肾虚髓亏型膝骨关节炎疼痛、僵硬和关节功能,两者近期疗效相当,毫针针刺和火针点刺在远期疗效方面优于电针。

针刺疗法;火针疗法;电针;骨关节炎,膝关节;肾虚髓亏型;VAS评分;WOMAC量表

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是临床常见的一种骨关节疾病,其典型临床症状包括疼痛、日常活动受限、肢体残疾及生活质量整体降低,是引起膝关节疼痛的主要原因之一,尤其危害老年人健康,据文献报道,有临床症状的KOA在60岁以上人群中的发生率高达37.0%[1]。

KOA根据症状、体征,可分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞3种证型,本病发病缓慢,多发于中老年人,中医证候流行病学调查结果表明[2],3种证型出现频率由高到低依次为肾虚髓亏、阳虚寒凝、气滞血瘀。有研究提示火针对3种证型均有一定疗效,但缺乏相对有质量的火针治疗肾虚髓亏型KOA的随机对照临床证据[3-5]。另外,有报道证实电针对肾虚髓亏型KOA也具有良好的疗效[6-8],但两者治疗肾虚髓亏型KOA的疗效是否存在差异,目前尚无临床报道。

本课题组前期研究结果表明,毫针针刺和火针点刺与电针治疗KOA在总有效率上无明显差异,但毫针针刺和火针点刺在改善西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western Ontario and McMaster univer- sities osteoarthritis index, WOMAC)量表疼痛、僵硬、关节功能评分方面均优于电针。因此,本课题组为进一步比较毫针针刺和火针点刺与电针治疗KOA的临床疗效,选择肾虚髓亏型KOA患者作为研究对象,采用KOA自评量表——WOMAC量表和视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评价和比较两者间的临床疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

根据研究项目任务书要求电针组与火针组每组病例各50例,加上20%的脱失病例,即每组收集病例60例,两组共收集120例。120例患者均为2014年7月至2015年12月上海市嘉定区中医医院针灸科就诊的门诊患者,采用随机数字表法,按就诊先后顺序将患者随机分为电针组和火针组,在整个研究过程中,电针组脱落6例,火针组脱落4例,最终共有110例(电针组54例,火针组56例)患者纳入统计。两组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照1995年美国风湿病学会(ACR)推荐的膝KOA诊断标准[9]。①近1个月大多数时间有膝痛;②X线摄片示骨赘形成;③关节液检查符合骨性关节炎;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。满足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可诊断为KOA。

中医证候分类标准参照《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)[10]。肾虚髓亏表现为关节隐隐作痛,腰膝酸软,腰腿不利,俯仰转侧不利,伴有头晕、耳鸣、耳聋、目眩,舌淡红、苔薄白,脉细。

1.3 纳入标准

①符合KOA诊断标准者;②临床症状处于发作期且年龄在40～75岁,性别不限;③治疗前1个月及治疗中未使用激素类药物者;④患者自愿参加并签署知情同意书;⑤无明显心、肝、肾、肺功能不全者;⑥能坚持治疗,并配合本研究者。

1.4 排除标准

①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者;②严重功能障碍并有手术指征者;③急性关节损伤或并发有其他骨病如膝关节骨关节结核、肿瘤、风湿和类风湿性关节炎等不属于骨关节炎的患者;④有严重危及生命的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者;⑤妊娠期及哺乳期妇女、手术治疗失败者;⑥观察期间病情突然加重或发生其他需要立即治疗的疾病导致无法继续接受治疗而中途退出者,或未按规定治疗、无法判断疗效及资料不全影响疗效或安全性判断者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而被误纳入的病例;②纳入后未能按照本研究对受试者的要求参与试验者。

1.6 脱落标准

①符合纳入标准而未完成研究者;②资料不全影响疗效判断者;③合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者;④因无效而自行脱落者应计入疗效分析。

1.7 中止标准

出现严重不良事件、并发症和特殊生理变化者。

2 治疗方法

2.1 火针组

2.1.1 毫针针刺

参照文献[6],选取犊鼻、内膝眼、血海、足三里、阳陵泉、悬钟、大杼、肾俞、阿是穴。选用一次性无菌针灸针,规格为0.30 mm×40 mm。患者取仰卧位,患膝屈曲70°～90°,暴露膝关节,75%乙醇棉球常规皮肤消毒,取毫针以45°角斜刺犊鼻、内膝眼,余穴直刺,针刺深度1～1.5寸,针感以局部酸麻胀痛为度,得气后,采用平补平泻手法,留针30 min。

2.1.2 火针点刺

选取以上毫针针刺所选穴位中疼痛最重的4个穴位进行火针点刺。选用中粗火针,规格0.40 mm×35 mm。毫针针刺结束后,用疾刺法,不留针。首先,用右手拇指找到压痛点并用指甲划“十”字标记,常规消毒后,左手持乙醇灯,右手以持毛笔姿势持针,于乙醇灯火焰的外上1/3处将火针加热至通红发白,然后对准穴位迅速进行垂直点刺,疾进疾出,点刺过程控制在0.5 s内,点刺深度根据穴位所在部位及患者体质灵活选择,深约0.3～0.5 cm。针刺完毕后马上用消毒干棉球按压针孔,若刺后有血液或积液流出,则用消毒干棉球擦拭、挤压至不流。

2.1.3 火针注意事项

①火针针刺过程中要严格执行无菌技术操作;②对于初次接受针刺者,要做好解释工作,消除顾虑和恐惧心理,精神紧张、饥饿时不宜施针;③随时注意观察患者的神态,询问患者的感觉,针刺时避开血管、肌腱、神经干;④针刺后针孔红瘙痒为正常现象,不可搔抓,以免感染;⑤饮食方面宜清淡,忌服海鲜发物及刺激性食物;⑥火针点刺处12 h内不宜沾水,关节应制动;⑦糖尿病患者禁用。

2.2 电针组

取穴同毫针针刺,体位、消毒、针刺方法同毫针刺法,待常规毫针刺法得气后,选取其中疼痛最重的4个穴位连接导线,接通电针仪(CMNS6-1型电针仪),选连续波,频率5 Hz,调节电流量,以患者能耐受且有舒适感为度。

两组均隔日治疗1次,每星期治疗3次,4星期为1个疗程,共治疗1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分

采用VAS评分,并结合客观表现判定。0～10分,分值越高病情越重。无痛,≤1分;轻痛,＞1分且≤4分,稍感疼痛,但不妨碍一般活动;中痛,＞4分且≤7分,明显感到疼痛,上下楼受限;重痛,＞7分,一般活动时膝部均很疼痛。

3.1.2 WOMAC量表评分

WOMAC量表[11]是目前国际公认的KOA评分系统,此评分量表从疼痛、僵硬和关节功能3大方面来评估膝关节的结构和功能,总共24个项目,包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛部分5个项目,僵硬部分2个项目,关节功能部分17个项目。评估通过VAS法来判断,采用此方法评价每一个问卷问题,总指数积分用24个组成项目积分总数来表示,WOMAC量表评分越高表示病情越严重。

3.2 疗效标准

根据两组患者治疗前后WOMAC总积分的变化情况,参照尼莫地平法计算指标改善率[12-13]进行疗效评价。指标改善率＝[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

治愈:指标改善率≥80%。

显效:指标改善率50%～79%。

有效:指标改善率为25%～49%。

无效:指标改善率＜25%。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,计数资料用率或构成比表示。计量资料组间比较采用独立样本检验,组内比较采用配对检验。非等级计数资料用卡方检验,等级资料用独立样本的-检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

火针组总有效率为94.6%,电针组为90.7%。两组临床疗效比较,差异无统计学意义(＞0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组各时间点VAS评分比较

两组治疗后VAS评分均较同组治疗前明显下降 (＜0.01);治疗后4星期,两组VAS评分较同组治疗后评分结果进一步下降,差异仍具有明显的统计学意义(＜0.01)。治疗后8星期,电针组VAS评分较同组治疗后4星期显著上升(＜0.01),与同组治疗后比较无统计学差异(＞0.05);火针组治疗后8星期与4星期比较无显著差异(＞0.05),仍明显低于同组治疗后评分(＜0.01)。两组患者治疗后VAS评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。治疗后4星期和治疗后8星期,火针组VAS评分明显低于电针组(＜0.01)。详见表3。

3.4.3 两组各时间点WOMAC量表评分比较

两组患者治疗后WOMAC量表中疼痛、僵硬、关节功能各项评分均较同组治疗前有明显下降(＜0.01);治疗后4星期,两组患者WOMAC量表各项评分均较同组治疗后评分结果进一步下降(＜0.01)。治疗后8星期,电针组疼痛、僵硬评分较同组治疗后4星期有所回升(＜0.01),关节功能评分未见显著变化(＞0.05),但这3项评分仍明显低于同组治疗后(＜0.01)。火针组治疗后8星期与4星期评分结果比较无显著性差异 (＞0.05),但均明显低于同组治疗后评分(＜0.01)。两组患者治疗后WOMAC量表各项评分经比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗后4星期,火针组WOMAC量表疼痛、僵硬及关节功能评分均明显低于电针组 (＜0.05,＜0.01);治疗后8星期,火针组WOMAC量表疼痛、僵硬评分仍低于电针组(＜0.01),关节功能评分两组间比较无统计学差异(＞0.05)。详见表4。

表3 两组各时间点VAS评分比较 (±s,分)

表3 两组各时间点VAS评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后治疗后4星期治疗后8星期 电针组548.09±1.255.39±1.501)4.22±1.252)5.02±1.613) 火针组567.82±1.355.09±1.101)3.63±1.052)4)4.02±1.392)4)

注 :与同组治疗前比较1)＜0.01;与同组治疗后比较2)＜0.01;与同组治疗后4星期比较3)＜0.01;与电针组比较4)＜0.01

表4 两组各时间点WOMAC量表各项评分比较 (±s,分)

表4 两组各时间点WOMAC量表各项评分比较 (±s,分)

组别例数子项评分治疗前治疗后治疗后4星期治疗后8星期 电针组54疼痛评分41.44±2.9819.41±3.501)16.48±3.612)17.78±3.222)3) 火针组5642.30±2.3220.20±2.461)15.07±2.702)4)16.00±2.352)5) 电针组54僵硬评分17.20±2.1812.48±1.801)11.28±1.912)13.59±1.822)3) 火针组5617.61±1.6112.82±1.841)8.63±1.652)5)9.05±1.572)5) 电针组54关节功能评分81.44±3.5961.60±3.711)59.63±4.022)58.76±3.662) 火针组5682.05±3.0760.48±3.281)57.23±3.302)5)57.57±3.592)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与同组治疗后比较2)＜0.01;与同组治疗后4星期比较3)＜0.01;与电针组比较4)＜0.05,5)＜0.01

4 讨论

目前,肌肉骨骼类疾病已成为全球致残的第二大原因,所致残疾患者在全球残疾患者中占21%,其中以骨关节炎(osteoarthritis OA)最为常见。KOA在所有OA中占83%,且在全球致残的非传染性疾病中位居前十[14]。大量研究[15-18]证实,火针和电针治疗KOA均具有良好的疗效,其中,电针对于肾虚髓亏型KOA的疗效也有很多报道。而火针疗法则是将特制针具用火烧红后迅速刺入人体腧穴或患处,一方面有针刺的效应,另一方面其对皮肤的灼伤又类似于直接灸的作用,汇聚了针、温热于一体的双重作用,是针与灸的有机结合,具有祛寒助阳、温散瘀滞、调和气血作用,能够达到增加人体阳气、激发经气、调节脏腑功能,并促进经络通、气血行。李彬等[3]研究提示,火针可以明显改善肾虚髓亏型KOA患者各项症状和体征。

已有的研究表明[15-16],火针和电针均能降低KOA患者VAS评分和WOMAC量表评分,本课题组在前期临床研究的基础上,针对肾虚髓亏证,辨证选取悬钟、大杼、肾俞穴,其中骨会大杼、髓会悬钟,两穴相配,可补肾填精、壮骨逐痹;肾俞穴可补肾填精益髓,改善了疾病发生的内环境。在本研究中,我们采用随机对照的临床研究方法,对肾虚髓亏型KOA患者进行毫针针刺和火针点刺与电针的疗效对比观察,结果显示,毫针针刺和火针点刺能明显降低患者的VAS评分,同时改善WOMAC量表中疼痛、僵硬、关节功能各项评分指标,其总有效率达94.6%,具有良好的疗效。同时,电针治疗也具有降低患者VAS评分和WOMAC量表中疼痛、僵硬、关节功能评分的作用,总有效率为90.7%,这与先前的文献报道基本一致[6],虽然电针组的总有效率较火针组略低,但两组间比较无显著性差异(＞0.05)。

动物实验显示,火针和电针治疗均能改善实验性小鼠膝关节炎关节活动度,其中火针的改善程度优于电针[17]。本研究通过临床试验证实,毫针针刺和火针点刺与电针治疗均能显著改善肾虚髓亏型KOA患者疼痛、僵硬及关节功能等指标。其中,火针组治疗后4星期僵硬、关节功能情况明显优于电针组(＜0.05,＜0.01),治疗后8星期僵硬情况仍明显优于电针组(＜0.01),说明火针组在改善肾虚髓亏型KOA患者关节活动方面的远期疗效优于电针组,这与相关的动物实验报道结果基本一致。

有研究通过对电针和温针灸治疗KOA进行比较时发现,电针对KOA患者关节疼痛症状的缓解作用更明显,温针灸则对关节僵硬症状的缓解较有优势,由此推断电针的作用可能偏向于镇痛,温针灸则可能更偏向于缓解关节僵硬[6]。而火针是针与灸的有机结合,与温针灸的作用机理相似,研究表明,火针和温针灸均可以明显改善KOA患者的临床症状、体征以及活动功能[18],其机理可能是火针携高温直达病所,针体周围微小范围内病变组织被灼至炭化,黏连板滞的组织得到疏通松解,局部血液循环随之改善,从而迅速消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、挛缩、缺血等病理变化,加快循环,促进炎性渗出物的吸收[19]。

KOA的发生是关节软骨合成和分解的平衡失调所致,而这一失衡又是炎性介质、基质衍生因子与相关受体结合,通过特定的信号转导通路刺激基质细胞内炎性基因的转录,从而使关节细胞激活的结果。研究表明,火针治疗可以显著降低KOA患者关节滑液中TNF-a、IL-1b炎性细胞因子水平,并可能通过调节IL-1信号转导通路中炎性细胞因子IL-1b和IL-1Ra含量及IL-1Ra/IL-1b比值,从而达到调整关节软骨合成和分解平衡的作用[15, 20]。这些研究结果表明,火针在改善关节僵硬和活动功能方面优于电针。

另外,本课题组也对毫针针刺、火针点刺与电针对肾虚髓亏型KOA患者的镇痛效应进行了评价,结果表明两种疗法均能明显降低肾虚髓亏型KOA患者的VAS评分,治疗后4星期和8星期,火针组VAS评分均显著低于电针组(＜0.01),说明其远期疗效优于电针组。WOMAC量表疼痛评分结果同样验证了该结论,火针组治疗后4星期和8星期疼痛评分均明显低于电针组 (＜0.05,＜0.01)。由此,我们推测电针的镇痛作用以短期效应为主,而毫针针刺和火针点刺的镇痛作用则能维持更长时间,其远期效应优于电针。

综上所述,对于肾虚髓亏型KOA患者,毫针针刺和火针点刺无论是在镇痛还是在缓解僵硬和改善关节功能方面,其远期疗效均要明显优于电针,虽然火针疗法的痛感会较毫针和电针强,但在患者能够接受的情况下,该疗法可以作为病程较长且疼痛持久的肾虚髓亏型KOA患者的治疗方法而予以应用。

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Comparative Study of the Efficacy of Fire Needling Versus Electroacupuncture in Treating Knee Osteoarthritis of Kidney and Marrow Deficiency Type

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,201899,

Objective To observe and compare the clinical efficacy of fire needling versus electroacupuncture in treating knee osteoarthritis of kidney and marrow deficiency type. Methods One hundred and ten patients with knee osteoarthritis of kidney and marrow deficiency type were randomly allocated to two groups, a fire needling group of 56 cases and an electroacupuncture group of 54 cases. The fire needling group received filiform needle acupuncture and fire needle pricking and the electroacupuncture group, electroacupuncture. Treatment was given once every other day, for a total of four weeks as one course. The Visual Analogue Scale (VAS) score and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score were recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. Results The VAS score and the WOMAC subscores significantly decreased in both groups after treatment compared with those before treatment (＜0.01). There were no statistically significant post-treatment differences in the VAS score and the WOMAC subscores between the two groups (＞0.05). The VAS score and the WOMAC subscores decreased further in both groups at four weeks after treatment compared with those at the end of treatment (＜0.01). In the electroacupuncture group, there were statistically significant differences in the VAS score and the WOMAC pain and stiffness subscores between eight weeks and four weeks after treatment (＜0.01) and in the WOMAC pain, stiffness and joint function subscores between at eight weeks after treatment and at the end of treatment (＜0.01). In the fire needling group, there were statistically significant differences in the VAS score and the WOMAC pain, stiffness and joint function subscores between at eight weeks after treatment and at the end of treatment (＜0.01). At four weeks after treatment, the VAS score and the WOMAC pain, stiffness and joint function subscores were significantly lower in the fire needling group than in the electroacupuncture group (＜0.05,＜0.01). At eight weeks after treatment, the VAS score and the WOMAC pain and stiffness subscores were still significantly lower in the fire needling group than in the electroacupuncture group (＜0.01). The total efficacy rate was 94.6% in the fire needling group and 90.7% in the electroacupuncture group; there was no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). Conclusions Both filiform needle acupuncture plus fire needle pricking and electroacupuncture can markedly relieve the pain and stiffness and improve joint function in knee osteoarthritis of kidney and marrow deficiency type. Both have an equivalent short-term therapeutic effect. Filiform needle acupuncture plus fire needle pricking has a better long-term therapeutic effect than electroacupuncture.

Acupuncture therapy; Fire-needle therapy; Electroacupuncture; Osteoarthritis, knee joint; Kidney and marrow deficiency type; VAS score; WOMAC scale

1005-0957(2017)05-0513-06

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0513

上海市第三批中医临床优势专科项目(ZYSNXD-YL-YSZK030);上海市嘉定区科委科研课题项目(2013-KW-17)

周丽艳(1976—),女,主治医师,Email:liyanzhou@163.com

陶善平(1970—),男,主任医师,硕士生导师,Email:tspzhy@sohu.com

2016-10-03