药物临床试验中受试者合法权益保护机制研究

王大壮

(江苏省中医院，江苏 南京 210000)

近年来，我国的医药卫生事业不断发展，医学领域的种种突破也给人类健康带来福音，而这一切的进步都离不开药物临床试验，正如赫尔辛基宣言所言“医学进步取决于对人体对象进行实验的研究”。新药在上市前，无论经过多少次临床前研究，最终依然需要在人体进行临床试验才能确定药物的疗效和安全性。然而，凡事都有两面性，药物临床试验在推动医学进步的同时也引起了广泛的争议，争议的焦点在于临床试验中受试者的权益没有得到应有的保障。药物临床试验是药物从实验室走向临床应用的重要环节，在医学研究中有着举足轻重的地位，对医学的进步和人类的健康起到了很大的作用。随着我国经济、社会的快速发展和医学技术的不断创新，我国开展的药物临床试验数量越来越多。然而，与药物临床试验市场发展不相适应的是,国内各项相关法律法规不够完善，使得相关机关诸如伦理委员会在保护受试者时无法可依，且受试者自身处于弱势地位，往往也较为被动。因而，其合法权益并没有得到应有的重视和保护。国内临床试验中受试者权益遭受侵犯的事例屡见不鲜，如浙江海宁“韩国人参丸”试药案、江苏首例人体试药案等。因此，如何加强药物临床试验中受试者合法权益的保护成为我们亟需解决的问题。

1 我国受试者合法权益保护现状分析

1.1 我国保护受试者权益立法现状

近年来，在我国开展的药物临床试验越来越多，也引发了一系列的不良事件。对此，我国制定了一系列规范药物临床试验的法律规范。我国于1998年制定了《药物临床试验管理规范》，并在2003年对此规范进行了修订，正式更名为《药物临床试验质量管理规范》。该规范对临床试验方案、条件作了一定要求，对作为保障受试者权益主要措施的伦理委员会与知情同意书作出了具体规范[1]。2004年，我国又颁布了《药物临床试验机构资格认定办法(试行)》，它主要是对药物临床试验机构的科研人员、基础设施、试验条件、组织管理等作出了规范，对其试验资格进行认证，对试验过程进行监督[2]。GCP和《药物临床试验机构资格认定办法(试行)》一起构成了指导我国药物临床试验规范实施的基础[3]。2007年颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》是我国第一部系统规范所有生物医学领域内的人体试验伦理审查问题的法规，它确立了医学伦理审查委员会在法律上的合法地位[4]。同年，国家食品药品监督管理局制定《药品注册管理办法》，对药物临床试验的实施过程及要求进行了规定。2010年《药物临床试验伦理审查工作指导原则》的颁布，进一步规范了伦理委员会的行为，加强了对受试者的保护。

1.2 我国受试者权益保护存在的问题

虽然国家出台的一系列法律规范对开展新药临床研究具有非常重要的指导和监督作用，但不可忽视的是这些规范对伦理委员会和知情同意书这两个保障受试者权益的重要措施规定极为笼统，缺乏系统、细化的操作性规定[5]。除了这两个大方向的问题外，我国对受试者的救济，对弱势群体的保护等方面也存在许多不足。这些共同影响着临床试验的质量，也威胁着受试者的安全和利益。

1.2.1 伦理委员会的问题

(1)独立性问题:伦理委员会是保障受试者权益的第三方机构，其职责就是公平、公正的对试验方案、试验操作规程等进行评价、监管。但伦理委员会在制度设计上一般属于某个医疗机构[6]，其成员也多是由机构内部人员和药物临床试验研究者共同组成，委员会运营的经费也多来自此机构。因此，其独立性很难得到应有的保障，在具体监督管理过程中，伦理委员会往往会受到医疗机构的制约而难以做出公正和客观的判断，在保障受试者权益方面就很难发挥应有的作用。

(2)成员资质问题:伦理委员会成员来自不同的专业领域。由于从业背景的不同，他们对伦理审查的理解和执行也各不相同，这很容易造成审查标准不一，水平参差不齐的现象[7]，且委员会组成成员多是党政负责人，缺乏对GCP等标准的专业认识，不能胜任伦理审查的工作。

(3)后续跟踪乏力:伦理审查作为保障受试者权益最重要的手段之一，应当贯穿于临床试验的始终，包括试验前对试验方案的审查，试验中对操作规范的监督，试验后对结果的跟踪调查。然而，在实际操作过程中，伦理委员会往往都忽视了对试验的后续跟踪，更多的是依赖申办者和研究者上交的报告，缺少实地考察，致使很多试验出现弄虚作假的情况，严重损害受试者权益。

1.2.2 知情同意过程中的问题

(1)研究者和受试者意识薄弱:在药物临床试验中，研究者往往处于主导地位，受试者所能接触到的信息都是来自研究者。我国GCP规定受试者的权益、安全和健康必须凌驾于科学和社会利益之上。但在实际试验中，研究者通常更加注重科研成果，而忽视医学伦理道德和对受试者的权益保护。受试者在行使自己的知情同意权时，由于受到自身专业水平的限制，往往不能充分理解研究者所告知的信息，也容易受到其诱导，在自身权益受损时也没有什么维权意识。因此，他们在临床试验中一般处于弱势地位，自身权益很难保障。之前的江苏首例人体试药损害诉讼赔偿案就充分暴露了这个问题。案例的主人公郭先生是南京一名有着6年糖尿病史的退休干部，他在南京某三甲医院就诊时，在其主治医生的强烈建议下试用了徐州某药厂研制出的一种新药。郭先生是在开始用药前才知道自己成了受试者，期间他被查出肾脏有问题，医生也并未告知他。对于他用药期间反映的问题，医生一直以加大剂量来回应，等到试验结束后，郭先生被确诊为糖尿病肾病。由此，郭先生将医院和药厂告上法庭，法院认为，原告身体的损伤与被告医院及药厂的药物试验并没有直接的关系，但被告医院在试药前隐瞒了郭先生的病情，对试验情况也没有解释到位，这一点上侵犯了原告的知情同意权。案例中医生成了药厂招募受试者的中介，为此不惜隐瞒患者病情，患者则完全是属于被动状态，试药期间对自身身体情况和试验进展一无所知，等到试验结束，病情已无法逆转。由此可见，在知情同意过程中，研究者跟受试者这两大主体的知情同意意识还有待加强。

(2)知情同意书存在的问题:知情同意书是受试者了解试验信息的主要途径，但出于研究方的私心，知情同意书中也存在一些问题，往往会误导受试者。很多知情同意书中会出现大量的专业术语，超出了受试者能理解的范围；有些语义含糊、笼统，容易让受试者产生理解上的偏差；还有的会过分夸大受试者的利益，而对会出现的风险避重就轻，使用一些诱导性的语言误导受试者。

(3)知情同意流于形式:在临床试验前，研究者应告知受试者试验的各方面信息，并向受试者解释知情同意书中列出的一些系列条款，确保受试者签署知情同意书时是完全理解并自愿的。但为了试验的进行，研究者往往只是告知受试者一些无关紧要的信息，将知情同意简单地看成是获得受试者签字的手段，而不是与受试者交流沟通的一个过程。就像上述案例中，郭先生是在知情同意书拿出来之后才知道自己成为了受试者，更不谈了解多少试验信息。而且，知情同意应该是一个持续的过程[8]，应该贯穿试验的始终，但研究者一般都只是在签署知情同意前与受试者沟通，试验中受试者往往对自身情况一无所知。案例中的医生在试验开始就没有告知郭先生他的身体状况，在试验过程中，郭先生身体反应恶劣时，也选择隐瞒，医生的这种做法使得知情同意流于一种形式，严重侵犯受试者的知情同意权。

1.2.3 受试者损害责任认定与补偿

(1)侵权责任归责原则选用不当:目前，我国对临床试验中侵权行为的归责原则主要包括公平责任原则、无过错责任原则和过错责任原则三种[9]。我国现多采用过错责任原则，即受试者在自身权益受到侵害时，需要通过举证说明其损伤是由于试验方的过错所致，才可以获得相应赔偿。这在一定程度上规范了临床试验，但受试者在试验中处于弱势地位，进入实验室后，研究方对信息具有绝对的支配权，受试者甚至不知道自己是因为什么受伤，是由于试验方案瑕疵，还是研究人员的失误，抑或是新药本身的不良反应，很难通过有效举证来维护自身权益。可见，这种归责原则对受试者来说是极为不公平的。

(2)受试者损害补偿机制不够完善:临床阶段的新药相对于已上市的药品来说具有更多未知的风险，即使尽量避免但仍时有不良事件发生，受试者生命健康难免受到威胁。如何补偿受试者的损失，解决善后问题，我国并没有专门的解决措施。在发生不良事件后，更多的是由申办机构对受试者实施救助，进行补偿。但由于申办机构实力有限，在发生严重不良事件时，根本无力承担受试者巨额的救治费。这不仅让受试者不能得到很好的救治，侵犯了受试者的生命健康权，对研究方也是一项负担。

(3)对弱势群体保护不足:弱势群体是指那些处于弱势地位不能维护自身合法权益的人群，包括未成年人、囚犯、孕妇和胎儿、精神病人、智力低下者、经济收入低下者、文化程度很低者等。这个群体虽然分布的范围比较广，但他们有一个共同点，就是在临床试验中，通常都更容易受到诱惑、欺骗甚至胁迫。比如，对于经济收入低下者，研究者通常只需以小额的报酬相诱，就能招募到大批此类受试者[10]；对于那些智力低下、文化程度及低者，研究者往往在他们行使知情同意权的时候避重就轻，他们在这一过程中极易受到欺骗；未成年人和囚犯这一群体由于其自身的特殊性，在接受试验时，很容易受到胁迫，而非自愿的参与试验。一些研究者也比较喜欢招募这类人群加入试验，因为他们在受到侵害后，并没有能力为自己讨回公道。对这部分人，我们需要进行特殊的保护，以确保他们的合法权益得到保障。我国的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》也指出对这类受试者应当予以“特别保护”。然而，对于如何维护这类群体的权益，我国并没有进一步具体规定，且相关规范法律层级较低，一旦他们受到侵害，依旧是处于无法可依的状态，可以说对他们的保护还只是出于道德的约束，一旦道德失控，结果可想而知。

2 我国临床试验受试者权益保护对策

2.1 完善伦理委员会制度

伦理委员会是保障受试者合法权益的重要途径，针对我国目前伦理审查委员会出现的工作独立性差、审查水平参差不齐的现况，应逐步建立较为完备的伦理委员会运作监管体系。这一点上我国可以参考瑞典的做法，建立一个自上而下的垂直型管理的伦理管理组织体系[11]。上设国家伦理委员会，下设省级伦理委员会，再到各个地区的伦理委员会的建设。这样，上级机关对下级机关的运行进行指导和监管，下级机关针对出现的问题及时向上级机关反映，再由上级机关上报，由最高级机关总结分析，制定相应的规章制度，以便更好的指导各级伦理文员会的工作。这样的层层监管，不但能在一定程度上杜绝部分委员会成员的私心，使委员会的独立性不被干扰，也解决了伦理委员会后续监管力度不足的问题。

伦理委员会的成员来自各个领域，对相关法规制度的了解也深浅不一，为提高他们的专业程度，对他们开展专门的教育培训势在必行。培训内容主要是以赫尔辛基宣言和GCP为主的涉及到药物临床试验的法律法规。培训的过程应该是持续的，会员在上岗前接受岗前培训，根据考核持证上岗。在担任会员期间，也需不断接受更加深入的培训，并加大考核力度，确保他们专业水平够硬，保证伦理委员会公正、有效的运行。

2.2 加大监管力度，完善知情同意

知情同意的过程，是一个以知情同意书为媒介，由研究者揭示信息，受试者理解并自愿决定是否参与的过程。这个过程是保护受试者权益最直接的途径，同样也是最容易出现问题的环节。就受试者而言，他们应该了解试验开展的目的、性质、过程，他们在试验中承担何种义务、享有何种权利，以及他们可以通过何种方式进行维权。为确保受试者能准确接收这些信息，国家应组织开展一些公益性的教育培训，强化他们的维权意识。在签署知情同意书前，受试者应对协议条款逐一理解，不懂的地方及时向研究者咨询，摆正姿态，避免被协议中的丰厚利益诱惑。

对于研究者而言，他们在知情同意中与受试者的沟通是出于道德的要求，更多的是法律的制约。为确保研究者在知情同意过程中，遵守道德和法律的要求，保障受试者权益，应加大对这一过程的监管力度，明确研究者职责。时时地监管能促使研究者在药物试验的整个过程中，将受试者应了解的信息充分告知，规范书写知情同意书，促使他们倾听受试者的述求，以便更好的开展临床试验。

2.3 建立健全我国药物临床试验侵权责任制度和责任保险制度

我国对于药物临床试验中的侵权一般采用过错责任原则，这对受试者来说是极为不公平的。因此，为保障受试者权益，我国应采用无过错责任原则。无过错原则要求药物临床试验中的受试者一旦受到损害，只要不能排除该损害与试验的关系，无论试验申办者和研究者有无过错，都应给予受试者相应的赔偿。这一原则在一定程度上扩大了对受试者保护的范围，更加有利于保障受试者合法权益。同时，为了减轻试验机构的负担，分散风险，我国应当建立强制责任保险制度。在试验开始前，研究机构就应为受试者购买相应的意外险，一旦发生药害事件，就由保险公司承担相应的赔偿费用。这样，受试者不用担心受到损害后试验机构无力承担责任，试验机构也不需为试验的风险而担忧，可谓一举两得。

2.4 对弱势群体进行特殊保护

在药物临床试验中，弱势群体往往比正常人更容易受到损害。因此，需要对他们进行特殊的保护。首先，我国要做的就是完善这一方面的立法，建立更加严格的法律法规，针对弱势群体的特点，明确相应的伦理标准，出台保护弱势群体受试者的具体操作规范，使得保护这一群体能够有法可依[12]。例如，为未成年人、智力及文化程度低下者制定符合其理解能力的知情同意书；在以囚犯为受试者的试验中，要求伦理委员会全程监督，确保其不会受到胁迫等。此外，引入风险评估制度也是保护这一群体的一个有效办法。在试验中，研究者往往把风险分为几个等级，对风险和收益进行评估，以此决定是否进行试验。针对这一特殊群体，我们的风险评估要更加严格，要求将风险控制在最低水平，对于开展的高风险的试验，伦理委员会应限制直接受益。在试验中，还应要求申办者和研究者在采取更严格的不良反应监测与报告、警告、安全通报等措施[13]，从而更好地保护弱势群体的合法权益。

综上所述，建立健全药物临床试验中受试者合法权益保护机制，加大监督力度，有利于对受试者合法权益的保护。

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