炎性肌纤维母细胞瘤临床病理分析

寇雪梅 ，赵玉莹

(1.武警北京市总队第二医院病理科，北京100037；2.黑龙江省口腔病防治院，黑龙江 哈尔滨 150001)

炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor ,IMT)是一种比较少见的软组织病变，是由梭形增生的肌纤维母细胞、纤维母细胞和淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞构成，各个部位均可发生，多见于内脏和软组织，临床表现无特异性，过去曾称为炎性假瘤(inflammatory pseudo tumor ,IPT)，后发现其有转移和复发，而将其归于肿瘤范畴。由于IMT形态结构复杂，目前对该病认识尚存争议，IMT和IPT两者名称仍然混用，对疾病的治疗及判断预后带来困难。本文报道1例儿童输尿管IMT，回顾文献，分析总结其病理特征及鉴别诊断。

1 临床资料

患儿，男性，6岁，发现左侧肾盂、输尿管扩张一个月入院。术中见：左侧输尿管末端管腔狭窄，管壁质硬肿物，手术切除肿物及相邻区段输尿管。

2 结果

巨检：管状物，长2 cm，直径0.2 cm；一端管壁壁间见一个部分剖开的实性肿物，体积1.4 cm×1 cm×0.8 cm，灰白色，无包膜，质稍软。

镜检：肿瘤组织位于输尿管肌层，周围界限清楚，未累及粘膜层，主要由梭形细胞构成，排列成束状或编织状，细胞异型性不明显，未见核分裂像，散在分布淋巴细胞。

免疫组化：肿瘤细胞SMA(+)、Vimentin(+)、CD68(-)、Ki-67(+<1%)、S-100(-)、MgoD1(-)、CD34(-)。

病理诊断：(左侧)输尿管炎性肌纤维母细胞瘤。

患者术后恢复较好，随访两年，未复发。

3 讨论

1939年Brunn最早报道了肺部梭形细胞的良性病变[1]，当时大家还不认识这类肿瘤。1951年Umiker和Iverson提出肺内的这种梭形细胞增生是炎症后反应性改变[2]，后名称逐渐过渡成炎性假瘤(IPT)并被广泛采用。随后有研究相继报道了存在于肺外如软组织、脾、淋巴结、膀胱、肾脏等多个器官的相似病变，临床以青少年多见。1991年，Meis和Enzinger[3]发现一些IPT病例中出现肿瘤性特征，包括细胞遗传学异常和侵袭性行为，如局部侵袭、复发，甚至远处转移，特点是以纤维母细胞和肌纤维母细胞增生为主，即IMT。Wenig等[4]认为虽然IMT和IPT在形态上有一定的重叠，但二者最大的区别在于IMT的组织学形态是肌纤维母细胞占主要成分，而IPT是以淋巴细胞、浆细胞为主的混合性炎症细胞浸润为其主要成分，肌纤维母细胞成分极少或缺乏，应当把二者区分开来，以明确疾病的诊断、治疗和预后。有学者研究证实二者病理检查结果有显著差异，支持这一观点[5]。

3.1 IMT的组织学类型

WHO(1994)软组织肿瘤分类中将其命名为IMT，一种由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞或者淋巴细胞的肿瘤，由于有复发、远处转移可能，归于中间型肿瘤[6]。 IMT 瘤细胞形态多样，增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞可成梭形，偶见多角形，胞质丰富嗜酸性，胞核呈卵圆形，并可见小核仁；瘤细胞可呈编织状或束状排列，或密或疏；肿瘤在炎症背景下可伴有纤维化、玻璃样变、间质水肿、小血管增生等病变。1995年Coffin等[7]对84例肺外IMT观察后提出3种组织学类型：(1)黏液型(结节性筋膜炎样型)：以肿瘤间质黏液样变性或黏液水肿为背景，梭形细胞疏松排列在水肿、黏液样背景中，血管丰富和炎症细胞浸润，类似结节性筋膜炎。(2)梭形细胞密集型(纤维组织细胞瘤样型)：瘤细胞丰富密集，呈束状或漩涡状排列，炎症细胞穿插于瘤细胞之间，形似纤维组织细胞瘤或形似平滑肌肿瘤。(3)纤维型(少细胞纤维型)：以致密胶原纤维为主，瘤细胞稀疏排列在玻璃样变胶原纤维之间，伴有浆细胞、淋巴细胞浸润，形似瘢痕或韧带样纤维瘤病。从上述描述中看出IMT本质是以纤维母细胞及肌纤维母细胞为主的肿瘤性增生，而那些以炎症细胞浸润、纤维组织病变为主，只有局灶少量纤维母细胞及肌纤维母细胞增生不足以诊断IMT，而诊断IPT更适合。

3.2 IMT的诊断

IMT诊断必须辅以免疫组化和电镜超微结构观察，免疫组化染色的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型，以排除其他诊断。根据肌纤维母细胞含有特异成分，免疫组化检测vimentin、SMA阳性，ALK、NSE、MSA、desimin、CK部分阳性。电镜下见梭形细胞呈肌纤维母细胞特征：双极或不规则的胞质凸起肌纤维母细胞，具有平滑肌细胞和纤维母细胞的双重特点，分化良好的粗面内质网，周边胞质内的细丝束，基板以及吞饮小泡；纤维母细胞的显著性表现在具有灶性压迹的细长核，均匀分布的染色质，除线粒体和粗面内质网外，其他细胞器稀少。

3.3 IMT肿瘤细胞遗传学检查

IMT肿瘤细胞遗传学检查发现其有染色体易位和基因重排。表现为2号染色体长臂和9号染色体短臂的易位，t(12:15)、(p13:q25)，与CARS-ALK、RANBP2-ALK等多种基因融合[8-9]。

3.4 IMT与其他疾病的鉴别

作为婴幼儿泌尿系肿瘤，需要与以下疾病鉴别：(1)横纹肌肉瘤，免疫组化desmin,MSA,myogenin,MyoD1A阳性，h-caldesmon,CD34,S-100阴性；超微结构下见粗丝和细丝束，并形成Z带。(2)纤维瘤病，由宽大的束状纤维和纤维母细胞构成，无炎症细胞浸润，免疫组化SMA和MSA不表达。(3)低度恶性的成纤维肉瘤，由梭形肌纤维母细胞组成，浸润性生长，胞核有异形并可见核分裂像，间质见胶原纤维和淋巴细胞，免疫组化vimentin,SMA阳性，二者生物学行为和形态学较为相近，ALK阳性，细胞核无异型则支持IMT。(4)结节性筋膜炎，儿童少见，与IMT组织形态相近，由增生活跃的肌纤维母细胞、胶原纤维组成，伴有间质黏液样变、炎细胞浸润，短时间内生长迅速。其中幼稚的纤维母细胞大小不一，形态不规则，核分裂像常见，免疫组化actin和desmin阴性。(5)平滑肌肉瘤，位于粘膜下梭形细胞肿瘤，细胞异型性明显，有坏死和病理性核分裂像，间质无炎细胞浸润，免疫组化SMA弥漫阳性，ALK阴性。

儿童IMT大多数是良性，很少发生恶性变、局部浸润、复发。手术切除是主要治疗手段，肿瘤广泛切除可降低潜在风险。多数预后较好，部分复发和远处转移。WHO中指出肺外者可达25%，复发与肿瘤局部浸润、多结节生长、镜检细胞异型性明显、异倍体核型等因素有关。

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[2] UMIKER W O,IVERSON L.Post-inflammatory“tumors” of the lung[J].J Thorac Surg,1954(28):55-63.

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[4] WENIG B M,DEVANEY K ,BISCEGLIA M.Inflammatory myofibroblastic tumor of the larynx.A clinicopathologic study of eight cases simulating a malignant spindle cell neoplasm [J].Cancer,1995,76(11):2217-2229.

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[6] COFFIN C M,FLETCHER J A.Inflammatory myofibroblastictumour [M].4th ed.Lyon:IARC Press,2013:83-84.

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