老年社区获得性肺炎临床诊疗进展

钱凤文

(天津医科大学总医院滨海医院呼吸内科，天津 300480)

老年社区获得性肺炎(older unity-acquired pneumonia，OCAP)是指年龄≥65岁的人群在医院以外发生的感染性的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。据美国学者研究[1]，OCAP随年龄的增大发病率明显增高，并且OCAP是导致老年人住院和死亡的重要疾病之一。随着我国人口的老龄化，OCAP也是越来越受到临床医生的重视。然而OCAP起病非常隐匿，临床表现又不很典型，病原体情况复杂，十分容易感染耐药菌，以致病死率增高。所以，掌握OCAP的特征对其早期诊断和治疗显得尤为重要。本文将从其临床特征、对其诊断及治疗方面分别阐述。

1 OCAP的特征

1.1 OCAP的流行病学特征

各种病原体导致的肺部炎症是造成老年人死亡率升高的重要原因之一。最近的研究结果报道，每年约有 190 万人由于下呼吸道感染而失去了宝贵的生命。日本最近一项前瞻性研究数据结果显示：OCAP的发病率与年龄呈正相关，年龄段在65～74岁的人罹患率为10.7 /1000，≥75岁的人群罹患率则更高，竟达42.9/1000。美国 CDC 的 EPIC 最近研究表明，OCAP 的住院率也随着年龄的增长成倍地增加，结果显示，其中 64～79岁以及80 岁以上患肺炎的住院率分别是 18～49岁人群的9～25 倍[2]。而我国至今仍缺乏 OCAP发病率和病死率的可靠研究数据。据2013年中国卫生统计年鉴记载：2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，其中，25～39岁人群肺炎的死亡率<1/10万，65～69岁人群的死亡率为 23.55/10万，>85岁人群的死亡率高达864.17/10万。

1.2 OCAP的临床特征

OCAP的临床特征主要有以下几点：(1)临床症状及体征不典型，早期无咳嗽、咳痰症状或仅轻微咳嗽伴或不伴有痰，体格检查也无明显的肺部实变征象。Zalacain[3]等对503例OCAP患者研究证实，仅有30.2%的患者具备典型症状。这是因为老年人对局部炎症的反应能力下降所致，有时仅表现为呼吸急促、食欲不振、体力下降等。(2)老年人基础病多而繁杂，并发症也多，造就了临床症状的多样化，这也就是OCAP 被经常漏诊或误诊的重要原因之一。(3)老年人由于机体因子细胞产生减少，所以实验室血常规检查WBC升高不明显。(4)X线检查多见不完全实变阴影。

2 OCAP的诊断

符合社区获得性肺炎(CAP)诊断标准，其诊断依据临床症状、体征、实验室和影像学检查综合分析判断。由于CAP的病原学诊断困难，故其不是诊断主要依据，而抗菌药物治疗有效多作为细菌性肺炎诊断的重要参考条件。故CAP的诊断是一个动态过程。OCAP患者症状、体征不典型，如咳嗽、咳痰等呼吸道症状少，合并症多，早期不易发现，如仅表现为神志或精神状态改变或心血管系统方面改变，应及时查胸部X线片。

2.1 临床诊断

(1)新出现或进展性肺部浸润性病变；(2)发热≥38℃；(3)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴会不伴胸痛；(4)肺部实变体征和(或)湿性啰音；(5)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。符合(1)+(2)～(5)的任何一条即可诊断肺炎。

2.2 实验室检查

2.2.1 淋巴细胞及白细胞计数、白介素-17的检测。外周白细胞和淋巴细胞计数是老年CAP患者常规使用的实验室诊断指标。进一步研究证实[4]，白介素-17血清浓度水平与感染程度呈正相关，其有望成为临床上用于治疗老年CAP的一种新的治疗靶点。

2.2.2 C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检测。CRP是一种可以结合球菌细胞C-多糖的蛋白质，当组织产生炎症时，巨噬细胞释放白细胞介素刺激肝脏合成，在6～9 h后即可升高，其浓度可达正常人的200倍，早在1994年就有人报道它是最敏感的一种急性期炎性反应蛋白。国外也有研究[5]证实CRP对呼吸道感染的诊断具有较高价值。刘艳等[6]研究的结果显示，OCAP患者入院时化验CRP均呈阳性，达100%。

2.2.3 血清降钙素原(procalcitonin，PCT)检测。血清PCT浓度能够反映感染的严重程度，用其作为标志物不仅对诊断OCAP有价值且可以判断预后。马小琴等[7]运用对比研究发现，PCT诊断OCAP不仅敏感性强，特异性也高，由此也应证了PCT是诊断CAP的一个较有效的指标。

2.2.4 前肾上腺髓质素(proADM)检测：proADM 是一种新的舒血管活性多肽，近来研究显示，proADM 水平与肺炎严重指数评分关系密切，且对预测对CAP的长短期并发症有很好的效果。国外研究显示，入院时proADM 在0.646 nmol 这样一个水平的139例CAP患者中92%的肺炎严重指数I积分在4～5分，十分准确[8]。

2.3 影像学检查

目前，胸部CT检查是诊断CAP的金标准，主要表现为肺实变区高密度影，通常伴有低密度的支气管充气影、毛玻璃影像、小叶间隔增粗及肺纹理粗等，亦可见胸膜增厚、胸膜下渗出。肺部超声检应用于肺部疾病的诊断近年来报道较多，尤其是对CAP的诊断很有价值。超声诊断CAP 的主要表现为B 线征、肺实变征、支气管充气征或充液征、胸膜异常征等。饶静等[9]研究结果显示：B线征对CAP的诊断特异性及敏感性分别为82.76% 及93.81%；肺实变征象对CAP的诊断特异性及敏感性分别为96.15%、92.06%；支气管充气征对CAP的诊断特异性及敏感性分别为100%、87.85%；胸膜异常征象对CAP的诊断特异性及敏感性分别为84.21%、78.28%，与胸部CT表现具有高度一致性。肺部超声检查适用于各年龄段人群，尤其适用于老年及重症患者。

2.4 病情严重程度评估

病情的精准分级非常重要，它是正确治疗CAP的始动环节，尤其是OCAP。2006年，中华医学会呼吸病学分会结合PSI评分标准，形成包括年龄在内的4大项，共计25小项的诊断标准来区分门诊、住院患者，还有7项用于评估重症肺炎患者[10]，而门(急)诊因工作繁忙，很难完成。英国胸科协会成人社区和医院获得性肺炎的诊断和管理(CGl91)采用CURB·65评分对社区医疗死亡风险进行评估，即根据患者意识状态，年龄是否>65岁，血BUN值，呼吸频率，血压情况进行评估，将患者分为低、中、高危，并结合临床综合判断，0～1分患者门诊治疗为主，2分患者虑入院治疗，≥3分需入住ICU。日本指南提出A-DROP系统，将年龄提高至女性≥75岁，男性≥70岁，氧和状态SpO2≤90%，但对该评分系统研究和评价尚不足。2012年版《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》结合我国实际情况，将CAP分为4个等级：门(急)诊、急诊留观、住院治疗和ICU治疗。其中增加的急诊留观十分符合国情，并对住院病人评估中结合患者的基础病，不会出现评估误差，避免延误病情以及过度医疗。

3 老年社区获得性肺炎的治疗

3.1 抗感染药物的应用

早期给予抗感染治疗可显著降低老年患者的病死率，并可减少细菌耐药。而抗感染药物类型的选择和给药方式由肺炎的严重程度来决定。CAP可选择的抗菌药物主要有三大类﹕ β-内酰胺类、大环类酯类和喹诺酮类。一般无需住院的老年CAP患者，可给予头孢菌素，其可以单用，也可与多西环、米诺环素、大环内酯类，喹诺酮类药物联合应用。给药方式可选择静脉或口服。需住院的老年CAP患者还应考虑金黄色葡萄球菌感染、铜绿假单胞菌感染，一般均静脉给药。重症老年CAP患者应考虑双重应用抗生素或联合其他抗菌药物治疗。近年来，有学者研究[11]显示，β内酰胺类药物联合大环内酯类药物对老年重症CAP的治疗非常有效，主要原因是广谱覆盖了肺炎链球菌、葡萄球菌、军团菌、支原体及革兰阴性杆菌等病原菌，不仅可控制肺纤维化、支气管哮喘，而且可改善老年患者肺功能，提高活质量[11]。药物选择上除青霉素类或酶抑制剂复合物、还需碳青霉烯类联合大环内酯类、碳青霉烯类联合喹诺酮类、或联合应用甲硝唑、克林霉素[12]，根据痰培养及药敏试验结果进行针对性治疗。

3.2 辅助治疗

预防、氧疗及辅助呼吸糖皮质激素。对于健康老年人叮嘱戒烟、避免酗酒、保持口腔卫生、加强营养均有助于预防肺炎的发生，对于老年重症CPA患者除给予抗菌治疗外，还应考虑给予糖皮质激素联合控制感染，尤其对于存在休克、败血症、呼吸衰竭的老年患者更加适合，通过联合应用糖皮质激素类药物治疗，能够更快恢复体温，提高氧合度，有效的改善病情。

综上所述，CAP 严重威胁着老年人的健康和生命，严重影响了老年人的生活质量，并且发病率和病死率一致在攀升。主要原因是CAP 发病隐匿，老年人基础病又较多，所以能够及时发现和早期诊断治疗就显得格外为重要。另外给予疫苗注射防止炎症的发生也是一个较好预防手段。

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