从湿热证论述保胆取石术后综合征

黄 剑

(泉州市中医院外科二区，福建 泉州 362001)

随着内镜技术的广泛普及，发现经微创保胆取石术后部分患者也有与胆囊切除术后综合征相似的临床症状，而并无器质性改变，当今多数学者将其命名为保胆取石术后综合征(post gallbladder-preserving operation syndrome，PGS)，其主要症状包括轻度非特异性的消化道症状(恶心呕吐、消化不良、腹胀腹痛等)和特异性的胆道症状(右上腹绞痛、黄疸及发热等)[1-2]。多数中医学者认为，湿热型胆石症的形成主要是由于湿热留滞中焦，蕴而化热，炼灼胆汁，终成结石[3-4]，所以，无论是腹腔镜胆囊切除术或微创保胆术都没有改变胆石症患者的体质基础，甚至因此损伤了正气出现正虚邪恋的现象，湿热为胆石症患者病程缠绵难愈、临床症状反复的主要危险因素[5]。目前中医对PGS的论述多以肝胆为中心，而并未从湿热证的演变角度来加以论述。

1 PGS湿热证的形成的时代特点

湿热体质主要源于先天禀赋和后天因素，湿热证形成的基础是湿热体质。随着物质条件的不断改善，国民生活饮食逐渐偏好肥甘厚味及辛热香浓等重口食物、繁重的生活压力导致情绪紧张焦虑以及全球气候变暖等问题，均促使当代人民的体质发生相应变化，湿热体质渐成为目前较为常见的体质类型之一，具有明显的时代烙印[3]。

2 PGS湿热证病机

2.1 湿热雍阻中焦脾胃则土雍木郁

湿热证关键在于脾胃。胃为阳土，脾为阴土，湿土之气同类相招，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃[6]。薛生白在《湿热病篇》论述：中气实者，病在阳明，多热重于湿；中气虚者，病在太阴，多湿重于热[7]。故人身阳气旺者，多随火化而归阳明，阳气虚者，则随湿化而归太阴脾[8]。

正如“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降[9]。”湿性重浊粘滞，最易闭塞腠理，妨碍气机，湿阻中焦脾胃则肝气疏泄不利，即“土壅侮木”。胆汁为“肝之余气”，故其正常的化生与排泄有赖于肝气的疏泄有度，即其实际上属于“肝主疏泄”的一个方面，“土壅侮木”则胆气不利。

2.2 湿热内归肝胆则木旺乘土

胆石症病程长，感邪途径迥异，表现为“不离乎脾胃，又不止于脾胃”的临床特性，湿热内归肝胆是中焦湿热的常见转归之一。

经脉的联系决定了脾胃湿热容易内归肝胆，肝足厥阴之脉，挟胃，络胆，故而湿热病在太阴阳明之表者，多兼少阳三焦。湿热病在太阴阳明之里者，厥阴风木每兼之。因肝胆、脾胃同居中焦，少阳厥阴，同司相火。脾胃湿热内郁肝胆，郁甚则少火皆成壮火，而转化为肝胆湿热证。

湿热留滞肝胆，肝气疏泄失常，阻滞于胁络，犯胃克脾，致脾胃运化失衡，即“木旺乘土”，因此肝胆湿热证必有腹痛胀胀、恶心呕吐等一系列消化道症状。可见，肝胆湿热是果不是因，而是脾胃湿热失治、误治进一步发展的结果，两者互相影响而出现肝失疏泄和脾胃升降运化失常并存的症状。

2.3 湿热久蕴伤阴耗阳乃肝失疏泄之本

肾为水火之宅，寓真阴涵真阳。水、火为阴阳之极，湿热具有阴阳两重性，两者融合、牵制，阳热者易消烁阴液，阴寒者易损伤阳气，最终损伤元阴和元阳。

肾水为肝木之母，水旺则木荣，肾充则肝旺。肝体阴而用阳，肝体是肝用的物质基础，湿热久蕴易于耗伤真阴，真阴耗损，肝无水养则肝郁更甚，郁甚而克土愈力，可出现湿热内蕴、气机不利和脾肾虚损、真阴不足共存的现象。

湿热之邪损伤阳气则水寒而木郁，阳气受阻，疏泄不及，气化失司，肾水更寒，母病及子，肝阳不足，气机升降不灵，浊阴阻塞上下。同时，肝中又内寄相火，肝阳虚而无以生发疏泄，相火敷布失常，郁热内生，此即“积阴之下必有伏阳”[10]。张锡纯曾有云，肝主疏泄，相火内藏，肝虚无以疏泄，相火无以周身循行，以致郁滞经络，凝滞气血，不通则痛，故可表现在肝区闷痛不适，或可牵涉右腰背部。

3 PGS湿热证论治

湿热蕴结始于中焦脾胃，从脾胃、肝胆、肾三个层次影响肝胆的疏泄功能，参与PGS的发病和演变过程。

3.1 脾胃湿热证

脾胃湿热证多见PGS早期，常见于体质壮实的患者。由于湿热蕴结中州，枢机阻遏，肝气疏泄不利，故中焦脾胃运化失司兼有肝胆气机郁遏的症状，出现头身困重，头面多汗，口干口苦，厌食油腻、心胸烦闷，脘腹胀满，脊背困胀，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉象濡滑等症。针对此病病机，治以清热燥湿、化痰除痞、和胃降逆。选连朴饮加减。

3.2 肝胆湿热证

肝胆湿热证多见PGS中期，湿热内郁肝胆，多涉及脾及湿热循经下注。肝胆湿热证患者临床多见：口苦口干，胁肋胀痛，头身沉重，呕恶纳呆腹胀，和(或)眼黄、尿黄、皮肤黄染等，舌苔黄腻，脉弦滑数。治法为清肝泻火，以龙胆泻肝汤为代表方。

3.3 阳虚内寒、湿热内郁证

湿热久蕴，内伤肝肾阳气，阳气不足，无以温煦机体，乃至下元虚寒。肝阳虚无以生发疏泄，相火亦不得敷布，相火内郁和湿热余邪相互博结，临床上出现阳虚内寒和湿热蕴结共存的现象。肝肾阳虚为本证的主要矛盾，湿热郁火为次要矛盾。随着经脉气血的流注，此种湿热郁火亦可流窜全身，而非单一的停留在膈上或胃中。临床常见心烦口苦，颈项拘紧、脊背胀痛，胁脘胀痛、饮冷脘胀，肠鸣下利，大便溏滞，手足及下肢冷甚，舌暗红、舌根部红色乳头，苔黄根部腐腻，脉寸关小弦尺弱。由于阳虚湿热内郁证的临床表现比较复杂，其主要指征有:(1)诊其左关脉太弱。肝脏位置虽在右，但其气化常行于左。肝气虚弱，气化不足，升发无力，故左部也相应微弱无力，或左关不任重按[11]。(2)舌象:舌质暗红/舌根部红色乳头，苔黄根部腐腻。(3)肝经症状，如颈项拘紧、脊背胀痛，胁肋胀痛，纳呆脘痞，四肢畏寒，寒热交作等。以上数症并见，或仅见一症，即可使用乌梅丸清上温下。

3.4 肾虚湿热证

内伤湿热产生于中焦脾胃，久病迁延则湿热耗伤肾精，真阴不足，故临床上脾肾虚损，真阴不足和湿热内蕴的症状并存。主证：唇干咽燥，不欲多饮，口苦、口臭，胁肋胀痛，胃脘满闷，腰膝痠软，脉寸关濡滑尺弱；次症：身体重困，关节、肌肉酸痛，头面部多汗，下肢怕凉，便溏或便秘等，舌质淡红苔薄腻。治法为补肾泄火，健脾化湿，以三才封髓丹加味胃代表方。

4 病例分析

张某某，男，62岁，2014年8月6日因“保胆取石术后5个月，右上腹闷痛3天”就诊我院。症见：右胁胀痛牵涉脊背，饮冷脘胀，口苦口干，不欲多饮，形寒怕冷，尿黄，大便先干后溏，舌暗红，舌根部红色乳头，苔黄腻，左脉寸关小弦尺弱。证属肝阳亏虚，相火内郁，湿热未清，治拟温阳疏肝，健脾和胃、佐清热利湿，方选乌梅丸加减，3剂后患者右上腹闷痛不适症状明显改善，续服5剂而瘥，继续服用15剂以巩固疗效。此方寒热并调，相互为用，以取其效，疗效甚佳。

[1] 荣万水，刘京山，曾庆敏，等.内镜微创保胆取石术与胆囊切除术后综合征[J].中国普通外科杂志，2011，20(3)：273-275.

[2] 徐江，许焕建.保胆取石术与胆囊切除术后综合征的临床研究[J].中国现代医学杂志，2014，24(9)：106-109.

[3] 廖岩，王琦.关于湿热体质研究的几个相关问题[J].新中医，2009，41(3)：1-2 .

[4] 后蓉蓉，朱迪.加味利胆汤治疗胆囊切除术后综合征临床疗效观察[J].四川中医，2015，33(4)：105-106.

[5] 蒋爱民，蒋鑫泉.自拟五金利胆排石汤治疗湿热型胆石症临床观察[J].辽宁中医杂志，2008，35(1)：91-92.

[6] 梁光宇.赵冠英教授治疗慢性胃炎学术经验研究[D].中国人民解放军军医进修学院，2008.

[7] 吴文鼎.寒温学说的渊源与发展[J].广西中医药，1983，6(1)：11-15.

[8] 冯全生.从体质深化中医感染病学研究的思考[J].中医杂志，2008，49(6)：485-487.

[9] 李虹，王晓鹤.张锡纯论治肝脾[J].中医药研究，1994(1)：10-11.

[10] 颜譔修.加味乌梅丸治疗围绝经期失眠的临床研究[D].北京中医药大学，2014.

[11] 崔斌.张锡纯肝虚论治特色浅探[J].山东中医杂志，1997(9):5-6.