类风湿关节炎继发骨质疏松症的病因病机探析

杨少祥 郑福增 周子朋

1.河南中医药大学研究生院,河南 郑州 450002;2.河南省中医院风湿病科,河南 郑州 450002



类风湿关节炎继发骨质疏松症的病因病机探析

杨少祥1郑福增2周子朋2

1.河南中医药大学研究生院,河南 郑州 450002;2.河南省中医院风湿病科,河南 郑州 450002

类风湿关节炎是继发骨质疏松症的重要病因之一，与老年性、妇女绝经后的骨质疏松症相互交织，在类风湿关节炎早期阶段可出现骨与关节的骨质疏松。骨量流失水平与疾病阶段和活动度相关，逐渐引起局部到全身骨骼的骨量丢失。本文从疾病的中西医病因病机等方面综述引起大家的重视，规范治疗。

类风湿关节炎;骨质疏松症;病因病机

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种自身免疫性疾病，以出现全身多关节滑膜炎症为特点，早期可出现关节对称性肿痛伴有晨僵，晚期出现关节强直或畸形，功能严重受损[1]。继发性骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[2]。美国风湿病协会(ARA)诊断标准将双手关节X线变化(至少有骨质疏松或关节间隙狭窄)作为类风湿关节炎的诊断条件之一。有研究显示[3]，类风湿关节炎患者发生骨质疏松风险高于一般人群2倍，这也提示类风湿关节炎是继发骨质疏松症的重要病因之一。类风湿关节炎引起的骨质疏松症同疾病阶段与活动度呈正相关，随着疾病活动度增加,骨密度下降增快；在类风湿关节炎疾病早期，骨量丢失明显，随着病程推移，骨密度下降逐渐减慢[4]。研究表明，应重视类风湿关节炎继发的骨质疏松症早期阶段，规范骨密度的监测，控制疾病的炎症发展水平，以预防和延缓骨质疏松的进程。双能X 线吸收骨密度腰椎正位、髋部或前臂测量，现已成为诊断骨质疏松症的金标准[5]。

类风湿关节炎引起的骨质疏松症常与老年性、妇女绝经后造成的骨质疏松相互交织。于文广等[6]调查分析发现，类风湿关节炎、激素应用、妇女绝经、老年性(区别性别)、钙摄入不足等均与骨质疏松症的发生密切相关，而疾病继发的骨质疏松症中，类风湿关节炎最为突出。笔者参考各家学说及相关临床观察研究，分别从中医病机及现代医学病因两个方面对本病的病因病机进行综述。

1 中医病机

1.1 肝肾亏虚 《素问·宣明五气篇》曰 ：“肾生髓主骨”，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生髓，髓生肝……肝藏血主筋”。肾精不足，则无以生髓濡养骨骼；肝血不足则筋脉失养、关节不利，肝肾亏虚以致筋骨失养，形成骨质破坏、关节疼痛、畸形等类风湿关节炎的相关临床症状。周振婷等[7]认为先天禀赋不足、正气虚衰乃本病发生的重要原因，肾为先天之本，肝肾同源，提示肝肾亏虚是类风湿关节炎的主要病机。

1.2 脾胃虚弱 脾虚胃弱是引起类风湿关节炎、骨质疏松症的重要病机。《素问·痹论》曰：“脾痹者，四肢懈惰……上为大塞”，《脾胃盛衰论》曰：“大抵脾胃虚弱……五脏之气不生。” 脾主—身之肌肉，脾胃虚弱，则气血化生不足，无以濡养四肢百骸，筋脉失养，肢体痿弱不用。脾胃虚弱日久累及肾，气血生化不足，肾虚不能生髓，髓空而致骨质疏松。现代研究[7]表明，钙、铁、镁、锌等微量元素的吸收不足可能造成或增加骨质疏松。类风湿关节炎患者，或因长期所服药石损伤脾胃，或平素脾胃弱，均可引起骨质疏松症。

1.3 痰瘀痹阻 《灵枢·本藏》曰:“经脉者，所以行血气而营阴阳……筋骨劲强，关节清利矣。” 可见痰瘀互结，痹阻经络、筋脉、关节，以致气血无以濡养筋骨，则致骨痿。姜泉等[8]研究表明，在类风湿关节炎活动期，痰瘀痹阻型的实验室炎症指标均高于其他证型，表明痰瘀痹阻型是活动期类风湿关节炎的主要病机特点,也是活动期发病的内在因素。

1.4 风寒湿热邪 风、寒、湿、热外邪侵袭人体，是引起痹症的重要外源因素。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”,《类证治裁》云：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热……致四肢关节痹痛”。因风寒湿热等外邪侵袭人体，邪留肌肉、筋骨、关节，而风性善行数变、寒性凝滞，湿热邪黏着，阻滞气血正常流通，致经络瘀阻，筋脉失养发为本病。类风湿关节炎患病日久内外合邪，气血亏虚，筋骨关节失养，出现骨质破坏、功能障碍，发为骨痿。

2 现代医学病因

2.1 炎症因子 类风湿关节炎病情活动时产生大量炎症细胞因子如IL-1β、IL-1、IL-6、IL-11以及TNF等[4]，大量炎症细胞因子、介质通过影响RANKL和OPG的表达[9]，在促进破骨细胞骨吸收能力增强的同时也可抑制成骨细胞生成，阻止新骨的生成及骨的重塑，加速骨量丢失，造成骨质疏松。

2.2 糖皮质激素 糖皮质激素(Glucocorticoids，GC)是引起骨质疏松症的常见药物之一。柏华民等[10]试验结果显示，试验组应用GC治疗骨质疏松发生率明显高于对照组。据研究数据显示，GC在治疗数周后骨量开始流失，在最初3个月内BMD持续降低，6个月达到峰值骨量流失最严重,可达5%～15%，进而以每年2%的速率丢失, 骨小梁比皮质骨更受影响,而长期接受GC治疗(1年以上)的患者骨质疏松症发生率高达30%～50%[11-12]。

2.3 慢作用抗风湿药 甲氨碟呤(MTX)、柳氮磺胺吡啶(SASP)、来氟米特(LEF)等，能较好地缓解症状，延缓病情恶化和骨质破坏。在疾病的初期阶段，选择慢作用抗风湿药(Slow-acting Anti-rheumatic drugs, SAARD)，单药使用甲氨蝶呤(MTX)优于联合用药[13]。学界对甲氨蝶呤治疗骨质疏松研究较早，大剂量应用可促进破骨细胞的增殖及活化，减少成骨细胞的数量和降低成骨细胞活性的患者可出现骨质疏松；而类风湿关节炎患者应用小剂量治疗后，骨密度没有发生明显的改变[14]。相反，大量的临床数据证明MTX可能通过抑制类风湿关节炎的炎症反应，可延缓类风湿关节炎患者的关节骨破坏，从免疫调节机制方面减少骨丢失。同样，SASP、LEF均对患者骨质没有负面影响[15]。

2.4 生物制剂 目前TNF-α拮抗剂被广泛用于治疗类风湿关节炎，TNF-α拮抗剂通过改善骨代谢水平，还可使患者的BMD保持稳定，进而控制继发性骨质疏松。生物制剂治疗:英夫利昔(Infliximab)不仅使类风湿关节炎炎症反应减轻(关节炎) , 而且可有效减少骨丢失[9]；另一种TNF-α拮抗剂依那西普可减少早期绝经后妇女破骨细胞活动指标尿NTX。这些研究均提示TNF-α拮抗剂可通过减少其对破骨细胞活化，调节骨代谢，减少骨流失[15]。

2.5 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药物(NSAIDs)临床治疗上与慢作用药物联合应用。有研究[16]证实，NSAIDs与骨质疏松的发生无关。但类风湿关节炎患者长期使用会造成胃肠功能下降，肠道对蛋白质、钙、维生素等吸收能力下降，而低钙摄入已经是引起骨质疏松症的重要因素。

2.6 活动量减少 类风湿关节炎的关节周围炎症，可引起关节疼痛、肌肉无力甚至僵硬强直，导致活动量减少, 骨量逐渐流失，从而引起骨质疏松。

3 总结

类风湿关节炎继发的骨质疏松症在临床应引起重视，以降低致残率。①控制炎症水平，减少骨量丢失。②美国风湿学院最近发布的治疗指南认为GC无安全剂量，任何剂量的GC均可诱发骨质疏松，应用3个月及以上的患者除了定期检测BMD和对骨折风险评估外，补充钙剂和维生素D；若因GC引起骨质疏松并有骨折风险时根据患者具体病情可选用降钙素或雌激素类：药物等治疗，双磷酸盐药物被作为治疗骨质疏松的一线用药[17]。③最小有效量应用慢作用抗风湿药或生物制剂配合非甾体药物，控制病情、降低炎症指标，有助于减少骨量丢失，降低骨折风险，注意药物饭后服用或者药物加强胃肠道的保护。④提高临床医生诊断类风湿关节炎继发骨质疏松症的意识，加强类风湿关节炎患者的相关知识的健康教育，引导患者主动改掉不良行为和生活方式。

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Analysis of Etiology and Pathogenesis in Secondary Osteoporosis of Rheumatoid Arthritis

YANG Shaoxiang1ZHENG Fuzeng2ZHOU Zipeng2

1.Graduate School of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China;2.Henan Traditional Chinese Medicine Hospital Rheumatology,Zhengzhou 450002,China

Rheumatoid arthritis is one of the important causes of secondary osteoporosis,Osteoporosis is associated with senile and postmenopausal women,osteoporosis can occur in the early stage of RA.Bone loss level was correlated with disease stage and activity,gradual loss of bone mass from the local to the whole skeleton.This article from the disease pathogenesis of Chinese and otheraspectsofattention,standardtreatment.

Rheumatoid Arthritis；Osteoporosis；Etiology and Pathogenesis

杨少祥(1990-)，男，汉族，研究生在读，研究方向为中医骨伤科学。E-mail:13607671020@139.com

R593.22

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1007-8517(2017)13-0004-03

2017-04-24 编辑：穆丽华)