膜性肾病的中医药研究进展

骆俊名 尹艳艳 王 静 郭兆安

1.山东中医药大学2015级硕士研究生，山东 济南 250014；2.山东中医药大学2014级硕士研究生，山东 济南 250014；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014



膜性肾病的中医药研究进展

骆俊名1尹艳艳1王 静2郭兆安3*

1.山东中医药大学2015级硕士研究生，山东 济南 250014；2.山东中医药大学2014级硕士研究生，山东 济南 250014；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

膜性肾病是肾病综合征中较为常见的病理类型。笔者就膜性肾病在中医病因病机方面的研究、各派辨证论治思路、特效单味中药及经验组方、针灸膳食等其他疗法以及中医对膜性肾病治疗展望等多个方面进行了综述，以期为临床选药、选方提供依参考。

膜性肾病；中医药疗法；综述

膜性肾病是以肾小球上皮细胞下大量免疫复合物形成伴基底膜增厚力其主要病理特征,以肾病综合征或无症状蛋白尿为临床表现的一种肾脏疾病。根据发病原因的不同临床上可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病,临床需经皮肾脏穿刺病理活检方可确诊[1]。有流行病学研究证实,我国膜性肾病发病率呈上升趋势,所占比例由1997～1999年的6.48%[2],上升到2009～2011年的22.7%,该病高发人群是46～66岁年龄段中老年人[3]。在西医治疗上，因本病具有一定的激素抵抗性,故单用激素治疗效果不佳,而联合细胞毒性药物或使用环孢素类药物虽有一定作用但不良反应较多，且复发率高[4]。近年来膜性肾病研究领域的飞速发展，KDIGO指南中提及的钙调磷酸酶抑制剂抗代谢类药物、和生物制剂等得到广泛应用，但这些药物在安全性和选择性方面仍需改进[5],而伴随着临床上的需求,膜性肾病的中医治疗在临床和动物实验方面也取得了一定的研究进展[6]。

1 中医病因病机及治疗思路

1.1 病因病机 膜性肾病以明显水肿及乏力为主要临床特征,可归属于中医“水肿”、“虚劳”等范畴。对于膜性肾病的病因病机,各专家持不同观点。陈以平[7]认为脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机,脾肾久虚,血运无力所致的脉络瘀滞、湿热内蕴是病情缠绵难愈的病理基础。吴康衡[8]认为脾虚易生痰湿,痰湿阻络而致瘀,提出“痰瘀互结、水毒相攻”与膜性肾病的产生发展关系密切。俞东容等[9]通过临床辨证经验分析指出,膜性肾病以气阴两虚证、脾肾气虚证为主要证候。周锦[10]结合临床经验认为各期膜性肾病均以气虚血瘀、癥积形成为基本病机。陈志强[11]认为肺、脾、肾、三焦气化不利,可因于实,也可因于虚,但终不外阳气不振或阳气不足而阳不化气所致,阳不化气,推动无力,则湿浊、瘀血乃生。各派学说虽观点不同,但均认为脾肾亏虚是膜性肾病全程的基本病机。

1.2 治疗思路 刘玉宁从微观上结合肾脏病理辨证治疗，认为本病基底膜增厚的病理变化归属于中医微观辨证之“瘀血”证;而补体活化、免疫复合物的沉积则属湿热证候，故而重视活血化瘀、清利湿热的治法[12]。吕宏生[13]根据多年治疗膜性肾病的经验,结合药理研究,偏重于温补肾阳、益精血,同时兼顾清利湿热、化瘀利水以治其标,虽然中医治疗膜性肾病的侧重点不同,但大体思路基本相通,目前补益脾肾亏虚兼清湿热瘀血的思路在临床上得到普遍接受。

2 单味药及中药提取物治疗膜性肾病

2.1 雷公藤多苷 雷公藤多苷是治疗膜性肾病少有的单用有效的中药提取物，其具有多种免疫抑制作用和非特异性抗炎作用,可缓解多种肾小球疾病,有实验研究证实雷公藤甲素能够明显抑制细胞P38信号通路活性,以减少嘌呤霉素动物模型所导致的足细胞损伤,另一方面还可以拮抗膜攻击复合物C5b-9所介导的足细胞损伤[14]。现代研究发现,雷公藤多苷联合小剂量激素可明显提高膜性肾病的缓解率，降低复发率且相对安全有效[13]。另有研究证实雷公藤多苷片联合小剂量泼尼松的治疗效果接近于FK506联合小剂量泼尼松,且停药后复发率相对后者明显降低[15]。俞夏莉[17]研究认为雷公藤多苷片稳定足细胞骨架,保护足细胞,特异性抑制活化淋巴细胞及多靶点免疫抑制的特点在膜性肾病的缓解和改善预后方面极具优势。

2.2 黄芪 黄芪具有较好的降尿蛋白、降糖、降压、扩张血管的作用[18]。在病理上能抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)的表达,减慢肾小球基底膜的增厚速度[19]；此外还具有抑制血小板聚集,对抗激素造成的水钠潴留等作用。然而,其在临床上单用效果不显,常以组方形式出现。另有学者认为[20]大剂量应用黄芪对于膜性肾病患者未必能取奇效,原因在于膜性肾病患者常出现胃肠道水肿,故而纳差、腹胀等症较多见,大剂量应用黄芪易加重此症,且膜性肾病患者因免疫力下降易发外感，大量黄芪固表过甚反有闭门留寇之弊。因此,通过辨证灵活应用黄芪效果更佳。

2.3 重楼 重楼具有抗肿瘤、调节免疫、止血及抑菌等作用[21]。黄谷香等[22]采用阳离子化牛血清白蛋白(C-BSA)复制大鼠MN模型。其中重楼和雷公藤多甙组均能明显改善造模引起的蛋白尿和高胆固醇血症(P<0.05);肾小球IgG和C3荧光强度明显降低电镜下相对对照组GBM增厚不明显,足突仅有部分融合。结果显示重楼与雷公藤多苷片均对膜性肾病有一定治疗作用,且作用大致相当。另有研究发现重楼皂苷Ⅱ是作用较强的免疫调节剂[23],对PHA诱导的人外周全血细胞有促有丝分裂作用,体内试验能增强C3H/HeN小鼠的自然杀伤细胞活性,诱导干扰素产生,并可抑制S-抗原诱导的豚鼠自身免疫性眼色素层炎(EAU)的发生、发展[24]。

2.4 鱼腥草注射液 钟瑜等[25]通过实验证明鱼腥草注射液可减轻肾小球周围炎性反应,且可能有减少免疫复合物沉积的作用,从而减少肾小球基底膜结构损伤和电荷性质的改变,减少尿蛋白的排出。

2.5 水蛭素 肾病综合征中膜性肾病更易发生血栓事件,其中深静脉血栓发生比例可达30%～40%[24]。而水蛭素可高效分解纤维蛋白原和纤维蛋白,抑制血小板的黏附、聚集,进而降低膜性肾病血栓发生几率,并能明显改善微循环保证肾脏血液灌注,达到保护肾脏功能的作用[27]。陈香美等[28]报道，重组水蛭素能够减少肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化,减少尿蛋白和纠正低蛋白血症,同时对纠正5/6肾切除大鼠的高脂血症也非常有效,尤其能纠正高甘油三酯升高。

2.6 鹿茸 研究显示鹿茸提取物能刺激RNA-聚合酶Ⅱ活性，促进RNA及蛋白质的合成；其主要成分含有硫酸软骨素样的氨基葡聚糖的复合多糖，能够明显增加小鼠的网状内皮系统的吞噬功能,并具有明显的抗脂质过氧化作用和抗应激作用,且鹿茸精中有一种由68个残基组成的多肽,抗炎作用非常明显,应用于膜性肾病可有效减轻肾小球的病理变化[29]。

3 中医治疗膜性肾病的实验研究进展

刘奔流等[30]用肾炎康复片治疗30例特发性膜性肾病,总有效率治疗组明显优于对照组。临床包括膜性肾病在内多种原因引起的蛋白尿多用肾炎康复片，其可补益脾肾,活血化瘀,清热利水,从而减少蛋白尿,还可增强免疫力。

陈以平[31]侧重于根据膜性肾病不同阶段辨证用药,发病早期主要为脾虚夹杂湿热之邪,以自创陈氏清热膜肾方为方底化裁而侧重于清热益气健脾；中后期表现为脾肾阳虚为主时,以陈氏补肾膜肾方加减,侧重温补肾阳。将113例患者辨证用药,4年后有效率为92.86%，缓解率达到71.43%,临床综合证明,陈氏膜肾方辨证化裁能明显降低尿蛋白且对升高血浆白蛋白有作用。

黄芪、党参、淫羊藿、怀山药能改善机体免疫[32],进而减轻肾小球基膜损害,减少尿蛋白；当归、川芎、益母草、丹参擅于抗肾小球纤维化,可明显延缓肾小球硬化[33]；猪苓、茯苓不仅可健脾利水消肿,且具有免疫增强作用,能抑制免疫细胞过度表达，进而减慢免疫复合物的形成[34]。马传武等[35]运用黄芪猪苓汤治疗膜性肾病,黄芪猪苓汤组21例中完全缓解12例,明显缓解6例,结果证实黄芪猪苓汤对于大部分膜性肾病患者可明显降低尿蛋白水平，提高人血白蛋白水平。

中药方剂,中医灸法也对膜性肾病有一定的治疗作用，且相对较为经济。张卫红等[36]将膜性肾病患者60例分为两组，对照组为一般常规治疗，实验组在常规治疗基础上加用艾灸灸其双侧足三里、三阴交、肾俞、脾俞、三焦俞穴，持续治疗21d后结果显示实验组较前血浆白蛋白水平升高及24h尿蛋白下降水平均比对照组干预后更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。有研究证实，灸法可以通过热辐射刺激皮肤,透过体表穴位影响机体细胞的代谢,进而调整机体各系统脏器的机能,增强特异性和非特异性免疫功能,从而提高机体整体免疫能力[37]。

聂莉芳[38]在前人记载鲤鱼汤基础上改进出经验食疗方黄芪鲤鱼汤。经大量临床实践证明,本方治疗膜性肾病因脾肾气阴两虚所致水肿明显者疗效显著,往往肿退后不易反复,并可降低部分患者24h尿蛋白量。

4 小结与展望

目前对膜性肾病的病因病机、中医证型与肾脏病理相关性研究及中医药治疗膜性肾病的研究虽已取得一定成果,但由于各医家多根据经验组方用药,缺乏统一的辨证标准,虽有疗效,但辨证分型的客观性、精确性不够,影响疗效的可比性,虽中医证候分析有大样本多中心的研究,但辨证论治特点决定其相关的研究还是以小样本多见,再者中医辨证方面的临床报道多以回顾性总结为主，对于治疗机制的探讨研究不足,可信度不高，因此具有前瞻性、多中心、大样本、随机盲法的辨证论治研究是今后研究的方向,这样有利于建立统一的中医诊疗体系,规范临床和实验研究的方法和手段。

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骆俊名(1990-)，男，汉族，2015级硕士研究生，研究方向为中医内科学肾病研究。E-mail：1055172740@qq.com

郭兆安(1963-)，男，汉族，教授，博士研究生导师，研究方向为中医肾系疾病的防治。E-mail：18765804325@163.com

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1007-8517(2017)13-0045-03

2017-05-02 编辑：梁志庆)