还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗尿毒症贫血患者的临床疗效观察

陈海辉 徐敏

还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗尿毒症贫血患者的临床疗效观察

陈海辉 徐敏

目的 观察还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗尿毒症贫血患者的临床疗效。方法 将72例患者按随机数字表法分为还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗组（治疗组）和单用重组人促红细胞生成素治疗组（对照组），每组36例。两组患者均给予规律血液透析3次/周，4h/次，在常规用药基础上（口服铁剂、叶酸、甲钴胺等），均使用重组人促红细胞生成素注射液，治疗量为每周100～150U/kg。治疗组在上述治疗方案上给予还原型谷胱甘肽针1.2g，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注，3次/周（透析后用）。两组疗程均为8周。治疗后比较两组临床疗效、RBC、Hb、红细胞压积（HCT）、血清铁蛋白（SF）、超氧化物岐化酶（SOD）、血浆丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPx）、C反应蛋白（CRP）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、BMI、腰臀比、钙（Ca2+）、钾（K+）、钠（Na+）改善情况，并观察不良反应情况。结果 两组经治疗后，其中治疗组总有效32例，总有效率88.89%，对照组总有效26例，总有效率72.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者Hb、RBC、HCT、SF贫血指标水平升高比对照组更明显（P＜0.05）；治疗组患者SOD、GSHPx水平与对照组比较升高更明显，MDA、CRP水平下降更明显（P＜0.05），治疗组患者BMI与对照组比较升高更明显（P＜0.05）；两组治疗前后腰臀比、TSF、Ca2+、K+、Na+差异均无统计学意义（均P＞0.05）两组均未见严重不良反应。结论 还原型谷胱甘肽联合重组人促红细胞生成素治疗尿毒症贫血，临床疗效确切，症状及生化指标改善明显，不良反应少，且费用相对低廉，值得在临床推广应用。

尿毒症贫血 谷胱甘肽 促红细胞生成素

慢性肾衰竭是指各种肾脏疾病导致肾脏功能渐进 性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为尿毒症。肾性贫血是其主要临床表现之一[1]。目前多数学者广泛认可尿毒症患者促红细胞生成素（EPO）不足是其贫血的主要原因，近年来发现尿毒症患者体内抗氧化剂活性降低，导致红细胞膜脂质过氧化引起的红细胞寿命缩短和溶血，可能也是其贫血的原因之一。目前对肾性贫血的药物治疗主要有重组人促红细胞生成素（rhEPO）、持续性EPO受体活化剂、左卡尼丁、还原型谷胱甘肽（GSH）、铁剂、叶酸以及中药，文献报道GSH治疗尿毒症贫血相对较少[2]。笔者联合还原型谷胱甘肽和重组人促红素治疗尿毒症贫血患者，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月在盐城市第一人民医院血液透析室行血液透析治疗的尿毒症贫血患者72例，男40例，女32例，年龄25～68（44.23±6.79）岁；其中慢性肾小球肾炎50例，糖尿病肾病12例，多囊肾8例，其他肾脏损害2例，病程7个月～3年，平均（24.86±14.84）个月。纳入标准：（1）所有患者均符合慢性肾衰竭尿毒症期有关诊断标准[3]；（2）规律血液透析治疗，病情稳定至少3个月；（3）年龄18～70岁；（4）2周内无输血及出血史；（5）自愿参加本研究，并签署治疗知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝严重疾病，活动性炎症，恶性肿瘤，顽固性高血压；（2）伴有血液系统疾病，非慢性肾脏病所致贫血，严重的继发性甲状旁腺功能亢进；（3）伴有严重营养不良；（4）资料不全或无法配合治疗者。所有患者均规律进行透析治疗，3次/周，4h/次，肝素钠抗凝，病情稳定3个月以上，Hb＜90g/L，HCT＜25%。按随机数字表法分为GSH联合rhEPO组（治疗组）与rhEPO组（对照组），每组36例。治疗组男21例，女15例，年龄25～67（43.16±6.12）岁；病程8个月～3年，平均（24.14±15.26）个月；对照组男19例，女17例，年龄26～68（45.68±7.53）岁；病程7个月～3年，平均（25.26±14.42）个月。两组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 药物选择 rhEPO注射液（商品名益比奥，规格：1ml∶10 000IU×1支，沈阳三生制药股份有限责任公司生产）。GSH（商品名古拉定，规格：0.6g×1支，意大利斯德大药厂生产）。

1.3 方法 两组患者均给予规律血液透析：3次/周，4h/次，在常规口服多糖铁复合物胶囊每次0.1g1次/d、叶酸每次5mg3次/d、甲钴胺片每次0.5mg 2次/d的基础上，均使用rhEPO，治疗量为每周100～150U/kg，如Hb达到110g/L，则将EPO注射液的用量减少25%。治疗组在上述治疗方案上给予GSH 1.2g，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，3次/周（透析后用）。两组疗程均为8周。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗后的相关指标，包括贫血相关指标，如RBC、Hb、红细胞压积（HCT）、血清铁蛋白（SF）；氧化应激状态相关指标，如超氧化物岐化酶（SOD）、血浆丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPx）、C反应蛋白（CRP）；营养指标，如肱三头肌皮褶厚度（TSF）、BMI、腰臀比、钙（Ca2+）、钾（K+）、钠（Na+）。BMI=体重/身高2（kg/m2），正常：18.5～24.99，过重：25～28，肥胖：28～32，非常肥胖：高于32。用药过程中随时观察患者的不良反应，并由医师对不良反应事件是否与所用药物有关作出评价，计算不良反应发生率。临床疗效判定标准：显效：症状减轻或消失，Hb、HCT增加≥25%；有效：症状大部分减轻或消失，Hb、HCT增加≥10%；无效：症状无减轻或加重，Hb下降者[4]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 经治疗后，治疗组总有效32例，总有效率88.89%，对照组总有效26例，总有效率72.22%，差异有统计学意义，说明两组经过治疗后，治疗组患者临床疗效较对照组更明显，详见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后贫血相关指标的比较 两组患者治疗前Hb、RBC、HCT、SF水平均无统计学差异（均P＞0.05）；两组患者治疗后与治疗前比较均明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；治疗后治疗组患者Hb、RBC、HCT、SF水平与对照组比较升高更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

2.3 两组患者治疗前后氧化应激相关指标的比较 治疗后，治疗组患者SOD、GSHPx水平与同组治疗前比较均升高，MDA、CRP水平均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；治疗组患者SOD、GSHPx水平与对照组比较升高更明显，MDA、CRP水平下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者治疗前后贫血相关指标的比较

表3 两组患者治疗前后氧化应激相关指标的比较

2.4 两组患者治疗前后营养指标的比较 在治疗后，治疗组BMI升高较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；在腰臀比和TSF方面，两组治疗后均无统计学差异（均P＞0.05），两组患者治疗前后的Ca2+、K+、Na+之间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表4。

表4 两组患者治疗前后营养指标的比较

2.5 不良反应 两组患者经8周治疗后，均未见不良反应，无退出病例。

3 讨论

贫血是尿毒症患者常见并发症之一，王久艳[5]报道，多数维持性血液透析患者均存在严重贫血，且透析不能纠正贫血。目前普遍认为尿毒症贫血的主要原因是EPO不足，因此长期应用EPO、铁剂等是临床治疗尿毒症贫血的常见方法，但同时很多学者观察到，在透析充分、营养状态尚可等同等条件下，应用EPO仍无法使贫血达到理想状态。叶婷婷等[6]报道，尿毒症患者由于无法充分清除体内代谢废物，因而普遍存在氧化应激状态，而且这种状态的出现及严重程度与慢性肾衰竭程度有密切关系。邱振宇等[7]报道，长期维持性血液透析可以加重尿毒症患者体内原本已经存在的氧化应激和微炎症状态，且透析期间补铁治疗使大量铁剂直接入血，加剧过氧化反应，激活炎症细胞，从而加重氧化应激和微炎症反应，大大缩短红细胞寿命，加重尿毒症患者贫血。因此EPO缺乏是尿毒症贫血的主要原因，同时氧化应激缩短红细胞寿命亦不容忽视。

GSH是由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸残基组成的三肽，在体内起氧化还原作用，含有巯基，可与自由基结合，清除过氧化氢或其他过氧化物等有害物质，并能加速自由基的排泄，减少氧自由基对组织细胞的损害。叶婷婷等[6]报道，在肾脏中含有丰富的GSH，且转换极快，具有重要的生理功能，但目前关于GSH在慢性肾脏病治疗方面的报道较少。邢瑞贤[8]报道，GSH对肾小管上皮细胞起到保护作用。张忠[9]报道，应用外源性GSH，患者Hb、RBC和HCT水平上升更明显，疗效更显著，且无皮疹、面色苍白、血压下降、脉搏异常等不良反应。本研究采用GSH联合rhEPO治疗尿毒症贫血患者，临床观察显示，治疗组总有效32例，总有效率88.89%，对照组总有效26例，总有效率72.22%，治疗组患者临床疗效较对照组更明显（P＜0.05）；治疗组患者Hb、RBC、HCT、SF贫血指标水平升高较对照组更明显（P＜0.05）；治疗组患者SOD、GSHPx、MDA、CRP氧化应激指标改善情况较对照组更明显（P＜0.05）；治疗组患者BMI与对照组比较升高更明显（P＜0.05）；且两组患者均未见严重不良反应。

总之，GSH联合rhEPO治疗尿毒症贫血，临床疗效确切，症状及生化指标改善明显，不良反应较轻，且费用相对低廉，值得在临床推广应用。

[1] 叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:545.

[2] 黄宇虹，邓晟，何作瑜.肾性贫血的药物治疗研究进展[J].山东医药, 2011,51(39):109-111

[3] 美国NKF-K/DOQI工作组.慢性肾脏疾病及透析的临床实践指南Ⅱ[M].北京:人民卫生出版社,2003:1-7.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(2002)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-85.

[5] 王久艳.尿毒症患者远期并发症的机制与防治[J].医学理论与实践, 2011,24(11):1277-1279.

[6] 叶婷婷,邓妍妍,王黎萍,等.还原型谷胱甘肽对慢性肾衰竭患者氧化应激的影响[J].贵州医药,2014,38(2):123-124.

[7] 邱振宇,崔晓梅,张红英.还原型谷胱甘肽对使用静脉铁治疗肾性贫血的MHD患者微炎症状态的影响[J].中国药房,2012,23(48):4560-4562.

[8] 邢瑞贤,郑栓.还原型谷胱甘肽治疗慢性肾衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(18):1976-1977.

[9] 张忠,刘军.还原型谷胱甘肽治疗尿毒症贫血疗效观察[J].吉林医学, 2010,31(1):66-67.

Reduced glutathione combined with erythropoietin in treatment of anemia in uremic patients

CHEN Haihui,XU Min.Department of Nephrology,Shangyu People's Hospital,Shaoxing 312300,China

【 Abstract】 Objective To assess the clinical effects of reduced glutathione combined with erythropoietin in treatment of anemia in patients with uremia. Methods Seventy two patients were randomly divided into study group and control group with 36 cases in each group.Patients in both groups underwent hemodialysis 3/wk,received conventional medication(oral iron,folic acid,methylcobalamin)and recombinant human erythropoietin injection(EPO)100～150U/kg/wk.If Hb reached 130g/L,EPO dose was reduced by 25%.Patients in study group were given additional reduced glutathione 1.2g,ivgtt,3/wk.The duration of treatment was 8 weeks in both groups.The RBC,Hb,HCT,SF,SOD,MDA,GSHPx,CRP,TSF,BMI,WHR,Ca2+,K+,Na+were measured before and after treatment.The adverse reactions were observed. Results The overall efficacy rate in study group was high than control group(88.9%,72.2%,P＜0.05).The Hb,RBC,HCT and SOD,GSHPx levels in study group were increased more markedly,than those in control group(P＜0.05);while the level of MDA decreased significantly(P＜0.05).There were no severe adverse reactions in two groups. Conclusion Reduced glutathione combined with erythropoietin can increase clinical curative rate,improve the symptoms and biochemical indexes in patients with uremic anemia without severe adverse reactions.

Uremia anemia Glutathione Erythropoietin

2015-07-14）

（本文编辑：严玮雯）

312300 绍兴市上虞人民医院肾内科（陈海辉）；盐城市第一人民医院肾内科（徐敏）

徐敏，E-mail：546294144@qq.com