经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症

丁伟国 徐卫星 卢笛 宋红浦 许新伟

经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症

丁伟国 徐卫星 卢笛 宋红浦 许新伟

目的 评价经皮内镜下腰椎间盘切除术(PELD)治疗极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）的可行性和有效性。方法2014年7月至2015年8月采用PELD治疗FLLDH患者10例，其中椎间孔内型7例,椎间孔外型3例。于术前、术后1d、术后1个月及末次随访时进行视觉模拟评分（VAS）及日本骨科协会（JOA）评分，末次随访时按改良Macnab标准评价临床疗效。结果 患者术后1d、1个月及末次随访时的VAS及JOA评分分别与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。改良Macnab标准评价临床效果，其中优4例，良4例，可2例。10例患者末次随访时症状均无复发。结论 PELD治疗FLLDH可获得良好的近期效果，且安全、微创。

腰椎间盘突出症 内镜 腰椎间盘切除术

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指脱出或突出的椎间盘组织位于椎间孔内或椎间孔外，从而导致神经根在椎间孔内，或椎间孔外区受到脱出或突出椎间盘组织的直接机械性压迫或炎性刺激，造成同节段神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，同时还伴有不同程度的神经功能损伤。FLLDH是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，在临床工作中容易漏诊及误诊。随着高清晰CT和MRI的应用，对该病的诊断率显著提高。手术治疗是FLLDH保守治疗无效后的最佳方法，近年来微创外科手术不断用于治疗FLLDH，其具有创伤小、住院时间短、疗效好、恢复快和不会造成椎管内粘连等优点。2014年7月至2015年8月本科采用经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗FLLDH患者10例，术后疗效较好，现总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择在本科采用PELD治疗的FLLDH患者10例，其中男6例，女4例；年龄35～65岁，平均46.2岁。10例患者均表现为单侧放射性下肢疼痛为主，4例伴轻度至中度腰痛；6例L4神经根支配区皮肤痛觉改变（其中4例痛觉减退，2例痛觉过敏），3例L5和1例L3神经根支配区皮肤痛觉减退；7例伸膝肌力及膝腱反射减弱；7例股神经牵拉试验阳性。均行腰椎X线平片和动力位摄片、CT和MRI检查，显示单节段椎间孔内或孔外型腰椎间盘突出。无骨性椎间孔、中央椎管狭窄、关节突增生肥大、脊柱不稳、滑脱、椎间盘钙化；椎间孔内型（大部分突出髓核位于椎间孔内）7例，椎间孔外型（大部分突出髓核位于椎间孔外）3例，无游离髓核组织；L4～56例，L3～41例，L5-S13例。保守治疗8周无效，保守治疗不足8周者根性症状严重或神经损害体征明显。无同部位手术史。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，保持腹部悬空。通过术前CT和X线透视确定皮肤进针点，距棘突中线8～10cm（因突出髓核类型、节段水平和体型差异而不同），C型臂X线机定位标记解剖结构在背部皮肤的投射。采用1%利多卡因局部麻醉皮肤、髂嵴上方筋膜和关节突复合体。C型臂X线机监透插入18G穿刺针。针尖靠近下位椎弓根上方、上关节突前方和尾侧椎体上终板。根据突出椎间盘类型和节段，在正侧位C型臂X线机透视下调整穿刺针。椎间孔内型突出者穿刺针选择外侧入路，与水平面成15°～25°夹角进针，针尖在正位X线透视下位于椎弓根中线，侧位X线透视下位于椎体后缘前。椎间孔外型突出者穿刺针选择偏后外侧入路，与水平面成25°～35°夹角进针，针尖在正位X线透视下位于椎弓根内缘，侧位X线透视下位于椎体后缘前方。当穿刺针尖抵达突出椎间盘部位后，在纤维环周围注入少量0.5%利多卡因，穿刺针继续进入椎间盘中央，取出针芯，注入对比剂、美蓝（9∶1）混合液行椎间盘造影。0.8mm导丝插入后取出穿刺针，轻微旋转逐级插入扩张套管，将出行神经根推移工作区域。将直径7mm的工作道沿扩张管插入，尖端缺口朝向出行神经根，轻锤工作通道插入椎间盘内。正侧位X线透视下确定工作通道位置正确。在连续液体（0.9%氯化钠溶液3 000ml中加入庆大霉素16万U和肾上腺素1mg）冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，用髓核钳抓持取出突出椎间盘组织，彻底清除蓝染髓核。椎间孔外型突出通常由多块组成，尽可能清除彻底。将工作通道逐步后退至纤维环外，移至椎间孔内和椎间孔外部分，旋转尖端缺口观察硬膜外腔，切除部分纤维环，清除超出纤维环范围的非游离髓核。直视下探查确保充分减压出行神经根，硬膜外腔无残留突出椎间盘组织。采用射频消融成形髓核和纤维环。射频头电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血。最后，轻微旋转工作通道逐步退出，进一步检查出行神经根减压充分，缝合切口，敷料覆盖。

1.3 术后处理 术后1～3d常规使用甘露醇、地塞米松（5mg，静脉滴注，2次/d）和抗生素治疗，第2天开始腰围保护离床活动，1个月内避免从事体力活动。

1.4 临床评价 术前、术后1d、1个月及末次随访时进行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分。末次随访时按改良Macnab标准评价临床疗效，优：股神经牵拉试验、直腿抬高试验阴性，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：股神经牵拉试验、直腿抬高试验阴性，肌力4+级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活；可：股神经牵拉试验、直腿抬高试验较术前明显改善，肌力4级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后无变化甚至加重，需使用止痛药。如果患者随访期间任何时间进行二次手术，则结果评价差。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件；VAS及 JOA评分以表示，组间比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 患者手术前后的VAS及JOA评分 10例患者手术经过顺利，无转化为开放性手术病例。手术时间65～135（85）min，术后住院时间3～8（6.5）d，无手术并发症，随访2～13（6.7）个月。患者术后1d、1个月及末次随访时的VAS及JOA评分分别与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。改良Macnab标准评价临床效果，其中优4例，良4例，可2例。10例患者末次随访时症状均无复发。

表1 患者手术前后的VAS及JOA评分（分）

2.2 典型病例分析

例1 女，44岁。因腰痛伴左下肢疼痛3个月入院。入院查体：腰部压痛，左下肢放射至小腿内侧及足背，左下肢直腿抬高40°（+），加强试验（+），左下肢肌力无殊，病理反射未引出。MRI示：L4～5椎间盘突出，如图1a和b所示。诊断：L4～5FLLDH（孔内型）。患者行椎间孔镜治疗。采用TESSYS技术穿刺针与水平面成15°～25°夹角进针，针尖在正位X线透视下位于椎弓根中线，侧位X线透视下位于椎体后缘前方，如图1c和d所示，图1e所见显露L5行走根。

例2 女，44岁。因腰痛伴右下肢疼痛3个月加重10d入院。入院查体：腰部压痛，右下肢放射至小腿外侧及足背，右下肢直腿抬高30°（+），加强试验（+），右下肢肌力无殊，病理反射未引出。MRI示：L5-S1椎间盘突出，如图2a和b所示。诊断：L4～5FLLDH（孔外型）。患者行椎间孔镜治疗。采用YESS技术穿刺针选择偏后外侧入路，与水平面成25°～35°夹角进针。针尖在正位X线透视下位于椎弓根内缘，侧位X线透视下位于椎体后缘前方，工作套管位于椎间盘内，如图2c和d所示，后逐步退出工作套管如图2e所见显露L5出口根及S1行走根。

图1 例1椎间孔内型FLLDH患者术前术中如上图所见[a：横断位磁共振显示极外侧椎间盘突出（箭头所指）；b：矢状位磁共振显示极外侧椎间盘突出（箭头所指）；c：术中经皮内镜工作套管建立后正位图像；d：术中经皮内镜工作套管建立后侧位图像；e：术中经皮内镜下显示神经根（箭头所指）]

图2 例2椎间孔外型FLLDH患者术前术中如上图所见[a：横断位磁共振显示极外侧椎间盘突出（箭头所指）；b：矢状位磁共振显示极外侧椎间盘突出（箭头所指）；c：术中经皮内镜工作套管建立后正位图像；d：术中经皮内镜工作套管建立后侧位图像；e：术中经皮内镜下显示神经根（箭头所指）]

3 讨论

FLLDH于1974年最早由Abdullah等[1]报道，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，占全部腰椎间突出症的1%～12%，临床少见。其发生率国内外报道不一，且约30%的患者首次易被误诊[2]。随着临床医生对该疾病认识的不断提升和高质量CT及MRI等在临床的广泛应用，该疾病的漏诊、误诊率已显著减少[3]。通常根据突出椎间盘所在位置，可将FLLDH进一步分为两种类型，即椎间孔内型和椎间孔外型。周跃等[4]通过观察发现在FLLDH中，有些突出或脱出的腰椎间盘不仅位于椎间孔内，而且也脱出或突出到椎间孔外，造成双神经根受压的临床症状和体征。因此，其将FLLDH分为3型：椎间孔内型（Ⅰ型）、椎间孔外型（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）。髓核自纤维环内突出后即向外上方压迫发出椎间孔的神经根，椎弓根和/或椎间孔韧带限制神经根移动，致使神经根容易受压而引起症状。背根神经节常与神经根一道受压，下肢放射痛通常相当严重。由于FLLDH有向外上移位倾向，CT和MRI检查均应包括椎间孔区。椎间孔内型突出可同时存在出行和下行神经根损害临床表现，本组7例椎间孔内型突出中1例伴有下行神经根体征，但是以出行神经根临床表现为主。

对于临床症状重、影像学诊断明确、经保守治疗效果不明显的患者，应尽早手术治疗。而Ⅰ型FLLDH由于脱出移位的髓核直接压迫了椎间孔和椎间孔外区域相对固定的腰神经，持续剧烈的根性疼痛很难缓解，手术治疗常为最佳选择[5]。传统手术方法包括经椎板间隙入路、经椎弓峡部入路、经小关节入路、经椎板侧方入路和椎管成形术等[6]。椎板间开窗术是最经典的手术入路，通常需部分切除骨结构，牵拉肌肉、出行神经根及背根神经节，这种入路可能会导致术后严重的背痛，约2%～4%的患者需进行椎间融合[7]。不少学者主张经中线椎板间隙入路，但是由于在多数椎间孔内型和孔外型突出中，椎间盘游离碎块向上外移位，因此需要扩大椎板切除范围，破坏关节突基底，可能造成骨折，从而影响运动节段稳定性，可导致脊柱退变加重、脊柱不稳和滑脱等后期并发症，术后患者满意率并不高[8]。传统的开放手术还有创伤大、出血多、肌肉剥离范围大、脊神经背侧支损伤概率高、术后常发生肌纤维瘢痕化、肌肉萎缩及腰背肌无力综合征等弊病[9]。目前观点来看，治疗FLLDH手术入路的选择要因人而异，需要有充足的手术技巧经验，还要有术前细致的影像学检查，以充分显示腰椎间盘突出的部位。

相对传统开放手术治疗来说，近些年来研究大都集中在微创治疗FLLDH。Kotil等[10]研究发现，运用椎间盘镜手术方式治疗L5-S1极外侧型椎间盘突出症，满意率可以达到92.9%，且无一例出现腰椎不稳。刘刚等[11]研究表明，经椎间孔内镜下治疗FLLDH，疗效明显，VAS评分显著下降。Choi等[12]首先通过术前影像资料确定穿刺针靶点，根据突出椎间盘部位选择进针点和走向，治疗41例FLLDH，成功率92%。本组采用PELD治疗10例FLLDH患者，近期随访结果优良率达到80.0%，且无并发症发生。因此，本研究认为依据突出椎间盘部位决定穿刺和工作通道放置是非常重要的。对于椎间孔外型的突出，穿刺针尖应位于椎间孔外和椎间盘后缘前方，进针点和角度相对靠内和垂直；对于椎间孔内型的突出，穿刺针尖应位于椎弓根中线和椎间盘后缘，进针点和角度相对靠外和水平，即穿刺针和工作通道均应以突出椎间盘为靶点。本研究操作过程中重点在清除脱出纤维环裂口外的髓核，扩大切除部分纤维环，充分切除出口神经根周围和硬膜外腔变性髓核，彻底减压神经根，同时对行走根进行探查，避免髓核残留而使症状残留。对于FLLDH，建议常规美蓝染色，这样在手术中可以较为清晰地辨认髓核组织，术中就不会盲目抓取工作套管周围组织，损伤神经根。同时工作套管建立后，采用射频针清理工作套管周围组织，这样既可以止血又可以了解周围组织软硬情况，对于软组织用射频针开路，发现美蓝染色蓝色组织即为髓核，可以用抓钳抓取。由于突出髓核与出口神经根紧贴，因此在抓取髓核过程中应与患者进行充分交流，如出现下肢根性症状加重应及时调整工作套管方向，采用神经剥离器分离周围组织，探寻神经根。由于FLLDH一般突出均较小，因此术中不必追求抓取多髓核，术中探查神经根松弛即可。

无论与传统开放手术比较，还是与显微椎间盘切除以及显微内镜下椎间盘切除手术比较，PELD治疗FLLDH具有更加微创的优点，出血极少。局部麻醉安全可靠，通过内镜下充分清除突出椎间盘，直接减压神经根，患者术后即可感受到神经根症状改善。采用PELD，组织损伤轻，术后次日患者可离床活动并出院。PELD是治疗FLLDH的一种安全有效的微创技术。但对骨性椎间孔、中央椎管狭窄、关节突增生肥大、脊柱不稳、滑脱、椎间盘钙化者不宜采用此方法治疗。此治疗方法应用中应注意：（1）术者需经过培训掌握一般经皮穿刺和内镜操作技术；（2）具备良好的与FLLDH相关的局部解剖知识和三维分析能力；（3）严格掌握手术适应证及禁忌证；（4）强调术中X线透视定位的重要性，必要时重复透视；（5）术中操作要轻柔仔细，避免损伤出行神经根和椎管内结构。

总之，PELD治疗FLLDH不仅具有切口小、出血少、组织创伤轻和术后恢复快等优点，而且视野清晰、操作安全可靠，同时可充分解除神经根的压迫，是一种安全有效的治疗方法。另外，手术过程中准确的穿刺和术中仔细的操作是手术成功的关键。

[1] Abdullah A F,Ditto E W,Byrd E B,et al.Extreme lateral lumbar disc herniation.Clinical syndrome and special problems of diagnosis[J].J Neruosurg,1974,41(2):229-234.

[2] Montinaro A.The microsurgicalapproach to extraforaminallumbar disc herniations:an analysis of 15 cases[J].Journal of NeurosurgicalSciences,2004,48(48):23-29.

[3] 王洪伟,李长青,周跃.极外侧型腰椎间盘突出症的微创治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(13):1104-1107.

[4] 周跃,王健,初同伟,等.极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗[J].中华骨科杂志,2007,27(4):241-247.

[5] 丁宇,阮狄克,王鹏建,等.极外侧型腰椎间盘突出症临床特点及分型意义[J].脊柱外科杂志,2007,5(2):92-95.

[6] 戴力扬.极外侧型腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志,1998(36):597-599.

[7] Postacchini F,Cinotti G,Gumina S.Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach[J]. Journal of Bone&Joint Surgery British Volume,1998,80(2):201-207.

[8] Ryang YM,Rohde I,Ince A,et al.Lateral transmuscular or combined interlaminar/paraisthmic approach to lateral lumbar disc herniation?Acomparative clinicalseries of48 patients[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(7):971-976.

[9] Kim D Y,Lee S H,Chung S K,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1): 123-129.

[10] Kotil K,Akcetin M,Bilge T.A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations:A prospective study[J].J SpinalDisord Tech,2007,20(2):132-138.

[11] 刘刚,赵建宁.经椎间孔内镜下椎间盘摘除术初步体会[J].颈腰痛杂志,2009,30(2):106-109.

[12] ChoiG,Lee S H,Bhanod A,et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations:extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope[J].Spine,2007,32(5):93-99.

Treatment of far lateral lumbar disc herniation with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

DING Weiguo,XU Weixing,LU Di, et al.Department of Orthopaedic Surgery，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and efficacy of treatment for far lateral lumbar disc herniation（FLLDH）with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD). Methods From July 2014 to August 2015,10 FLLDH patients were treated with PELD.There were 7 cases of intraforaminal disc herniation,3 cases of extraforaminal disc herniation.When preoperation,1 day after operation,1 month after operation and last follow-up,the patients were had visual analogue scale(VAS) score and Japanese Orthopaedic Association(JOA)score,according to the modified Macnab criteria to evaluate the clinical efficacy of final follow-up. Results The VAS scores and JOA scores of patients between preoperation and after operation were repectively,The differences were statistically significant(all P＜0.01).The clinical outcomes were determined using a modified Macnab criteria,which revealed that 4 patients had excellent result,4 had good,2 had fair.When the last follow-up 10 patients had no recurrence of symptoms. Conclusion PELD could achieve satisfactory short-term clinical results in treating FLLDH and is a safe and efficacious minimally invasive surgical technique.

Lumbar disc herniation Endoscopes Lumbar discectomy

2016-04-07）

（本文编辑：陈丽）

浙江省医药卫生研究项目（2016KYA056）

310012 杭州，浙江省立同德医院骨伤科

丁伟国，E-mail：dfm0324@163.com