三柱分型理论在复杂胫骨平台骨折手术入路选择中的应用

明文义 戴海东 赵进征 吴旭东 武理国

三柱分型理论在复杂胫骨平台骨折手术入路选择中的应用

明文义 戴海东 赵进征 吴旭东 武理国

目的 探讨应用三柱分型理论治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效和意义。方法 选取2012年6月至2015年3月收治的复杂胫骨平台骨折患者60例，均为三柱骨折。其中观察组30例采取漂浮体位下前外侧入路联合膝关节后内侧“L”形入路切开复位钢板内固定，对照组30例采取仰卧位下取膝前正中切口切开复位钢板内固定，比较两组手术相关指标、并发症发生情况及治疗效果。结果 观察组手术时间少于对照组，术后下床活动时间和术后负重时间早于对照组，术后创口并发症发生率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而术中出血量、术后引流量和骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组Rasmussen评分及膝关节功能均优于对照组（均P＜0.05）。结论 根据三柱分型理论指导治疗复杂胫骨平台骨折，采取漂浮体位联合切口，软组织损伤小，骨折手术显露充分，固定更符合生物力学原理，有利于患者术后早期开始功能锻炼，疗效确切，值得推广。

胫骨平台骨折 三柱分型理论 骨折固定术

复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤，如果不能恢复胫骨平台关节面平整及正确的下肢力线，将导致膝关节过早出现退变，甚至膝关节终生疼痛及功能丧失[1-2]。目前复杂胫骨平台骨折的治疗仍然是临床上的难题，也是临床研究的热点。其最佳的治疗方案是通过对骨折块的坚强固定来重建膝关节稳定性，并减少软组织损伤。近年来各种手术入路方式的临床效果存在较大的差异[3]。本院应用三柱分型理论对部分复杂胫骨平台骨折患者采取漂浮体位下前外侧入路联合膝关节后内侧“L”形入路钢板内固定治疗，取得了较好的临床效果，并与传统的仰卧位下膝前正中切口钢板内固定治疗作了对比，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2012年6月至2015年3月收治的复杂胫骨平台骨折患者60例，均为闭合性骨折，无血管及神经损伤，并排除既往合并膝关节畸形、功能障碍及神经肌肉系统疾病患者，其中采取漂浮体位下前外侧入路联合膝关节后内侧“L”形入路切开复位钢板内固定30例（观察组），仰卧位下取膝前正中切口切开复位钢板内固定30例（对照组）。观察组中男21例，女9例；年龄23～63（39.6±5.6）岁；左侧17例，右侧 13例；SehatzkerⅤ型 12例，SehatzkerⅥ型 18例；损伤原因为车祸伤20例，高处坠落伤8例，运动伤2例；合并半月板损伤8例，交叉韧损伤5例，内侧副韧带损伤3例，其他部位骨折3例；受伤至手术时间7～12（9.2±1.8）d。对照组中男18例，女12例；年龄22～64（38.9±4.8）岁；左侧14例，右侧16例；SehatzkerⅤ型14例，SehatzkerⅥ型16例；损伤原因为车祸伤18例，高处坠落伤11例，运动伤1例；合并半月板损伤8例，交叉韧损伤6例，内侧副韧带损伤2例，其他部位骨折2例；受伤至手术时间6～11（8.6±1.2）d。两组患者均行膝关节正侧位X线摄片、CT三维扫描重建及MRI检查，按照Luo等[4]胫骨平台骨折三柱理论分型，均为三柱骨折。两组患者性别、年龄、骨折分型、受伤至手术时间等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 采用连续硬膜外麻醉，在漂浮体位下进行手术。先作前外侧入路，切开关节囊，探查半月板及交叉韧带损伤情况，向上掀开半月板，显露胫骨外侧平台，撬起塌陷的关节面，用克氏针临时固定。然后将体位向前漂浮，取膝关节后内侧“L”形入路，向外侧牵开腓肠肌内侧头，在骨膜下剥离部分比目鱼肌后一并牵向外侧，显露胫骨平台后侧，直视下复位塌陷、劈裂骨折，用克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位满意，后侧用小T型钢板或重建钢板等预弯后拧入螺钉支撑固定。需显露前内侧骨折（内侧柱）者，经该切口向前剥离，骨折复位后用支撑钢板固定，用不吸收线缝合鹅足等组织。对合并的后交叉撕脱骨块则预穿骨科缝线缝合固定在钢板螺孔上。再漂回前方入路时体位，对骨缺损严重者予以同种异体骨或髂骨植骨，用胫骨近端外侧解剖锁定钢板固定，缝合修补半月板，前交叉韧带止点撕脱骨折患者于胫骨近端用克氏针钻孔，引入1号可吸收缝线交叉固定。前后交叉韧带体部断裂者则待骨折愈合后二期行韧带重建[5]。反复冲洗创口，分别放置负压引流管，缝合切口。典型病例（男，36岁）手术（三钢板内固定）前后影像学检查结果见图1。

图1 观察组典型病例手术前后影像学检查结果（a和b：术前X线片；c和d：CT三维重建；e和f：术后X线片；g和h：术后1年随访X线片）

1.2.2 对照组 采用连续硬膜外麻醉或全麻，取膝前正中直切口，由髌上2cm经髌骨正中、胫骨结节止点至胫骨干前嵴，深筋膜下分离直至内侧髁后缘，依据骨折部位切开关节囊，探查关节面，关节面塌陷者撬拨关节面复位后予克氏针临时固定；自切口外侧分离皮瓣至外侧髁，剥离显露胫骨外侧平台骨折断端，切开关节囊，探查半月板及交叉韧带损伤情况，向上掀开半月板，显露胫骨外侧平台，撬拨塌陷的关节面，对于较偏后方的关节面塌陷纵向劈开胫骨平台前外侧骨块，外翻牵开显露关节面塌陷处，直视下撬拔复位，空虚处予以同种异体骨植骨，用克氏针临时固定。C型臂X线机透视复位满意，内侧予以T型钢板或重建钢板支撑固定，外侧用胫骨近端外侧解剖锁定钢板固定。半月板及交叉韧带损伤处理同观察组，放置负压引流管，缝合切口。典型病例（女，40岁）手术（双钢板固定）前后影像学检查结果见图2。

1.3 术后处理 术后常规予抗炎、止痛治疗，患肢加压包扎并作冰敷，术后24h拔除引流管，合并交叉韧带或侧副韧带损伤者予以膝骨关节功能支具固定保护4～6周。术后次日主动行股四头肌舒缩锻炼及踝泵锻炼。指导患者逐步膝关节屈伸功能锻炼，坚持“早活动，晚负重”原则。

1.4 观察指标 两组患者术后均获得随访，观察组随访时间6～24（15.5±3.2）个月，对照组随访时间6～21（14.8±4.0）个月，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后创口并发症发生率、术后下床活动时间、术后负重时间、骨折愈合时间、Rasmussen膝关节功能评分及疗效。

图2 对照组典型病例手术前后影像学检查结果（a和b：术前X线片；c和d：CT三维重建；e和f：术后X线片；g和h：术后1年随访X线片）

1.5 疗效评价 采用Rasmussen膝关节功能评分[6]评定疗效，总分30分，其中疼痛、膝关节活动度及稳定性、膝伸直缺失度及行走能力每项各6分。优：≥27分；良：20～26分；中：10～19分；差：6～9分。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 观察组手术时间少于对照组，术后下床活动时间和术后负重时间早于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术中出血量、术后引流量和骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者观察指标比较

2.2 两组患者术后创口并发症发生情况 观察组患者无任何并发症。对照组患者并发切口感染1例，切口皮缘坏死3例，经清创换药均延期愈合。观察组术后创口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.886，P＜0.05）。

2.3 两组患者Rasmussen评分及疗效比较 观察组Rasmussen评分及疗效均优于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Rasmussen评分及疗效比较

3 讨论

目前胫骨平台骨折分型较多，包括AO分型和Schatzker分型等，而临床应用最为广泛的是Schatzker分型。AO分型形态描述详细，有利于学术研究及交流，但过于复杂，难以记忆，对临床治疗指导作用有限，难以推广。而Schatzker分型直观易记，对临床多数胫骨平台骨折分型治疗具有较强的指导意义，因此被大多数临床骨科医生所推崇。但由于其主要为冠状位描述骨折特征，以二维平片为分型基础，故无法进行骨折端三维形态描述。对部分塌陷性骨折及后侧胫骨平台骨折不能作出较好评估，从而缺乏对累及后髁的胫骨平台骨折手术入路的指导意义，易造成误诊或病情评估不足。Markhardt等[7]提出用CT及MRI检查来弥补Schatzker分型的不足，断层扫描常常会改变原来的治疗方案。Khan等[8]将胫骨平台后侧骨折专立为一种类型，并分为后外侧劈裂（P1）和后内侧劈裂（P2），但对骨折的具体性质和部位亦无法准确描述，对治疗方案的指导意义不大。Luo等[4]在CT三维资料的基础上提出了胫骨平台三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折，加强了临床医师对后侧胫骨平台重要性的认识。三柱分型有助于临床骨科医师理解复杂胫骨平台骨折，对手术入路及内固定方法的选择具有很好的指导意义，使手术显露更充分，软组织干扰更少，固定更符合生物力学原理。本研究中的观察组患者根据三柱分型理论，选择后内侧入路暴露复位固定内、后侧柱，结果手术时间少于对照组，后侧柱复位效果优于对照组，术后下床活动时间和术后负重时间更早，且术后创口并发症发生率较低。

复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤，关节面破坏严重且多合并韧带、半月板等组织损伤，影响膝关节的稳定。手术的显露及软组织的保护显得尤为重要，否则易发生骨折复位不充分，骨折固定不牢固、皮肤坏死和钢板外露等严重并发症。单一外侧或内侧切口对复杂二、三柱骨折显露困难，且固定不牢固，术后配合制动时间长，不利于早期功能锻炼。膝前正中入路可以较好地显露内外侧平台，并为后期人工膝关节置换提供方便，但其需要较广泛地软组织剥离，且会增加胫前内侧相对缺血区的损伤和创口并发症的发生率，本研究对照组并发切口感染1例，切口皮缘坏死3例。另外膝前正中入路会影响骨折端血供，容易导致骨折延迟愈合。膝前正中入路对内外侧柱骨折固定较为方便，但对后侧胫骨平台骨折显露需经前方截骨开窗，人为破坏正常的骨性结构，损伤较大；且只能从侧方固定骨折，对胫骨平台后柱骨折不能起支撑固定作用。如对照组患者术后随访图（g和h）显示后柱复位不够充分，无支撑固定，不能进行早期屈膝功能锻炼，从而影响手术疗效。卢华定等[9]研究发现胫骨平台后内侧和后外侧的骨折都能经后侧倒“L”形切口直接复位支撑钢板固定，从而重建内侧柱和后侧柱。约66.7%的高能量损伤导致的胫骨平台骨折会出现后内侧骨折块[10]。近年来，随着研究的深入，胫骨后柱骨折复位越来越引起重视。陈伟等[11]认为后内侧骨折块复位是复杂胫骨平台骨折复位的“基础”，后内侧骨折块的精确解剖复位，支撑钢板固定，能创造一个稳定的支柱及标准，有利于平台其他部分骨折复位固定。如观察组患者术后随访图（g和h）显示经后内侧入路暴露内、后侧柱，显露充分，便于直视复位及支撑固定。术后内侧柱及后侧柱复位无再塌陷或移位，愈合良好。本研究观察组患者全部选择漂浮体位下进行手术，避免二次消毒，节约麻醉手术时间，降低感染机会。取前外侧和后内侧倒“L”形手术切口，术中可以直视下骨折复位，且前后入路同时复位骨折，交替操作，避免因单切口而无法调整复位不佳骨块，采用前后钢板逐步合拢式进行整体固定。

本研究结果显示，依据三柱分型理论，漂浮体位下采取前外侧入路联合膝关节后内侧“L”形入路及仰卧位膝前正中入路均能较好完成手术操作，但观察组术后负重时间早于对照组，术后并发症发生率低于对照组，Rasmussen评分标准评定膝关节功能及优良率高于对照组。为提高疗效，术中需注意：（1）在前后切口的先后顺序上先经前外侧入路开放骨折端，对外侧平台及髁间棘骨折等情况探查，可进行初步复位或简单克氏针固定，再经后内侧倒“L”形切口进入复位后侧平台，后路钢板或内侧钢板固定后再经前路予以钢板固定。（2）复杂骨折通过两个切口显露，不要急于一次复位成功和急于固定，需前后参照交替复位固定。在骨折复位过程中遵循“先内后外，先后再前”原则，可以取得事半功倍的效果。（3）综合胫骨近端解剖力学原因，前外侧予以胫骨近端解剖锁定钢板，不需进行塑形，成角稳定。根据骨折塌陷程度，骨缺损明显者要予以自体髂骨或同种异体骨植骨，在靠近关节面处使用排钉技术，防止关节面二次塌陷。

总之，根据三柱分型理论指导治疗复杂胫骨平台骨折，采取漂浮体位联合切口，手术显露充分，软组织损伤小，固定符合生物力学原理，有利于早期功能锻炼，疗效确切。三柱分型理论对复杂胫骨平台骨折的诊断及手术入路、内固定的选择有临床指导意义，值得推广。

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Clinical application of three column fractal theory in selection of surgical approach for complex tibial plateau fractures

MING Wenyi, DAI Haidong,ZHAO Jinzheng，et al.Department of Orthopedics,the United Hospital of TCM Orthopedics and Traumatology,Zhoushan 316000,China

【 Abstract】 Objective To apply three column fractal theory in selection of surgical approach for complex tibial plateau fracture. Methods Sixty patients with complex tibial plateau fracture were admitted from June 2012 to March 2015.Patients with three column fracturesas diagnosed on CT reconstruction were randomly divided into test group and control group with 30 cases in each.Patients intest group were treated with open reduction by posteromedial converse"L"approach and anterolateral approach in the floating position with plate internal fixation.Patients in control group were treated with ante-medial approach with plate internal fixation in the supine position.The indicators related to the operation,complication and therapeutic effect were compared between two groups. Results All fractures were healed in both groups.The operation time in test group was less than that in controlgroup,the time ofbed movement and the weight bearing time after the operation in test group were earlier than those in control group,the incidence of wound complications after surgery in test group were lower than those in control group (all P＜0.05).There were no significant difference in intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and fracture healing time between two groups(allP＞0.05).The function ofknee and Rasmussen score in test group were higher than those in control group (all P＜0.05). Conclusion The treatment of complex tibial plateau fracture under the guidance of three column fractal theory can achieve remarkable clinical curative effect due to less soft tissue damage,full exposure of fracture and combined incision in floating position.

Tibialplateau fracture Three column fractaltheory Fracture internalfixation

2016-02-14）

（本文编辑：陈丽）

舟山市医药卫生科技计划项目（2012B15）

316000 舟山市中医骨伤联合医院骨科

明文义，E-mail：672105047@qq.com