多模式CT指导下rt-PA治疗觉醒型卒中后超敏C-反应蛋白水平的变化

兰 俊 张海静 黄桂梅



多模式CT指导下rt-PA治疗觉醒型卒中后超敏C-反应蛋白水平的变化

兰 俊 张海静 黄桂梅

目的 观察多模式CT指导下应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗觉醒型卒中(WUS)，患者血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平的变化。方法 回顾性纳入自2012年10月至2014年10月湖北省十堰市中西医结合医院神经内科收治，经多模式CT筛查，适于静脉溶栓的WUS患者18例，予以rt-PA 0.9mg/Kg静脉溶栓治疗，作为溶栓组。另回顾性纳入2010年2月至2012年2月我科收治，经多模式CT筛查，适于静脉溶栓，但因拒绝溶栓等原因，行缺血性卒中常规治疗的WUS患者20例，作为对照组。观察治疗前，治疗后24小时、7天、14天，患者血中hs-CRP水平的变化。结果 治疗前及治疗后24小时，与对照组相比，溶栓组hs-CRP水平变化无统计学意义(P>0.05)；溶栓组治疗后7天、14天，与对照组相比，hs-CRP均降低，有统计学意义(P<0.05)；溶栓组治疗后7天、14天,与治疗前及治疗后24小时相比，hs-CRP降低，有统计学意义(P<0.05)。结论 多模式CT指导下应用rt-PA治疗WUS，hs-CRP可以作为监测病情变化和治疗效果的指标之一。

多模式CT rt-PA 觉醒型卒中 超敏C-反应蛋白

觉醒型卒中(Wake-up strokes,WUS)指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者,占所有新发缺血性脑卒中的25%[1]。超早期使用重组型纤溶酶原激活剂(rt-PA)挽救缺血半暗带，是治疗脑梗死的病理基础和有效的方法。多模式CT指导下确定缺血半暗带的存在及范围的大小，这种方式具有很好的有效性和安全性[2]。近年来研究表明，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)与脑梗死发病机制密切相关。本文侧重研究hs-CRP水平变化对WUS的诊断治疗意义。

1.材料与方法

1.1 材料 回顾性纳入2010年2月至2012年2月(对照组)和2012年10月至2014年10月(溶栓组)在十堰市中西结合医院神经内科诊治的前循环缺血性WUS患者。对照组20例，在多模式CT指导下，适于静脉溶栓但因家属拒绝等原因未行溶栓；男性13例，女性7例，年龄45～67岁，平均年龄53±6岁；自觉醒后有卒中症状开始至就诊时间为5.2～9.6小时，平均5.2±2.8小时；高血压病史者7例，高脂血症病史者3例，冠心病病史者3例。溶栓组18例，适于静脉溶栓者；男性13例，女性5例，年龄为38～74岁，平均年龄58±4岁；自觉醒后发现有卒中症状开始至就诊时间为2.5～7.5小时，平均5.6±2.2小时；高血压病史者13例，糖尿病病史者5例，冠心病病史者6例，高脂血症病史者3例，睡眠呼吸暂停综合症者1例。

1.2 纳入标准 年龄18～80岁；临床诊断符合WUS，按照国际疾病分类诊断标准(ICD-10)诊断为缺血性卒中；定位于前循环脑梗死；首发卒中或既往卒中未留下明显后遗症，症状持续30分钟以上，溶栓前无明显改善，改良Rankin量表(mRS)评分≤2分；NIHSS评分为4～24分；就诊1小时内完成多模式CT检查；患者家属签知情同意书。

1.3 排除标准 颅内出血和脑肿瘤，或既往有颅内出血病史者；昏迷者；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；近期接受过抗凝治疗且INR>1.5，PLT<100×109L；收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；临床症状及影像学支持后循环梗死者；有严重心、肝、肾脏疾病者；有对比剂过敏者；影像学资料不全者；BP≤120/70mmHg，临床支持低灌注者；伴有癫痫；发病时间无法确定；1周内有腰椎或动脉穿刺史，2周内进行过外壳手术，3周内存在消化系统、泌尿系统等内脏活动性出血史；3个月内有颅脑外伤或颅内手术史。

1.4 多模式CT检查 多模式CT采用16排螺旋CT对头部进行扫描，包括CT平扫(NCT)、CT血管成像(CTA)、CT灌注成像(CTP)及CTA源图像，观察局部脑血流量、平均通过时间、局部脑血容量等。对累及半球的CTP异常灌注区域最大直径>2cm或CTP与CTA源图像相比不匹配区域≥20%，作为静脉溶栓的入选对象。

1.5 治疗方案 溶栓组：予以rt-PA静脉滴注，剂量为0.9mg/Kg(最大剂量为90mg)，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24小时内严密监护患者，同时予以常规对症治疗，24小时后复查头部多模式CT。对照组：予以阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg口服，连续21天，余治疗同溶栓组。

1.6 血清hs-CRP测定 所有研究对象，治疗前及治疗后24小时、7天、14天，采集晨起空腹静脉血，交予本院检验科，采用免疫投射比浊法测定。

2.结果

治疗前及治疗后24小时，溶栓组与对照组相比，hs-CRP差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7天、14天，同一时间点，溶栓组与对照组相比，hs-CRP均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后7天、14天与治疗前相比，hs-CRP降低，但差异没有统计学意义(P>0.05)；溶栓组治疗后7天、14天与治疗前相比，hs-CRP降低，但差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组血清hs-CRP水平比较

注：*表示与对照组同一时间的值相比，P<0.05；#表示与本组治疗前相比，P<0.05。

3.讨论

WUS属于急性脑梗死的一种，其快速的诊断、治疗对于减少致残率、致死率有重大意义。但目前WUS的危险因素、发生机制及流行病方面的研究比较欠缺，有研究发现[3]，WUS的发生可能与高血压的清晨峰值、心率的昼夜节律减慢、睡眠节律、呼吸暂停综合症、血液黏度、自主神经的昼夜节律等相关。WUS属于缺血性脑卒中，其主要发病机制是动脉粥样硬化。诱发缺血性卒中的重要危险因素之一就是动脉粥样硬化引起的脑动脉血管狭窄和斑块脱落堆积。越来越多的研究表明[4，5],动脉粥样硬化的形成和发展是血管受损后的慢性炎症过程，炎症反应的激活可引起斑块的不稳定和破裂，导致发生缺血性卒中。

Hs-CRP是一种非特异性的炎症标志物，比CRP更灵敏，由活化巨细胞分泌的细胞因子IL-6刺激肝细胞产生的急性期时相反应蛋白，在健康人血中浓度极低，在炎症、组织损伤和手术后，6～12小时开始迅速升高，24～28小时达到高峰，多于炎症7～12天恢复到正常，可反映全身炎症反应的急性期[4]。近来研究发现[6]，hs-CRP可刺激内皮细胞分泌特定趋化蛋白，生成炎性细胞因子，激活黏附分子的表达，导致细胞在血管壁上聚集，进一步激活NF-KB，产生大量的氧化自由基，诱发形成动脉粥样斑块。张桐研究发现[7]hs-CRP参与动脉粥样硬化斑块形成及影响斑块的稳定性，一方面可能在于影响斑块脂核,其中脂核沉积的强度与脂质沉积的程度正相关，免疫反应在富含脂质的斑块中可以达到最强；另一方面可能是使纤维帽变薄，斑块脆性增加；还参与炎症反应过程,hs-CRP可以促进巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶，降解纤维帽的基质成分，削弱纤维帽厚度，增加斑块脆性。薛新红等[8]研究发现，hs-CRP与缺血性脑卒中有关，其机制可能与激活补体系统、参与炎症反应、触发斑块破裂及局部血栓形成、调节血管紧张素和血管通透性、加重组织及神经元的损伤有关。另有文献报道[6，9，10]，hs-CRP水平的高低与患者的年龄呈正相关、与预后呈正相关、与病变部位没有关系。hs-CRP不仅反映机体的炎症反应程度，还反映神经功能缺失程度。由此得出，在WUS的发生发展中，hs-CRP不仅是独立致病危险因素，而且是监测病情变化、评价预后的重要指标。

在急性脑梗死的诊断和治疗中，多模式CT应用广泛，可以及时发现缺血半暗带， 安全有效地指导溶栓， 为指导WUS的治疗提供有效依据[3]。郝锋利等[11]研究发现，多模式CT成像对急性脑梗死早期诊断，判断缺血半暗带及头颈部血管狭窄情况具有很好的指导作用。

rt-PA是目前国际上公认的可用于急性缺血性卒中治疗的有效药物，能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，在局部使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓，局限于血栓形成部位，加快神经功能缺损恢复[12，13]。rt-PA静脉溶栓治疗，目的是恢复梗死部位缺血半暗带内脑组织的血氧供给，缩小核心梗死面积，促进神经功能的恢复，改善预后。结合本研究课题的其他结果可知[1],在多模式CT指导下，应用rt-PA静脉溶栓治疗WUS中，除NIHSS评分、Barthel指数得到逐步改善外，在本研究的结果中溶栓治疗组的患者血清hs-CRP均降低，提示了hs-CRP有助于监测病情变化，对WUS的临床诊断有重大意义，与以上文献所述的治疗缺血性的结果一致。是否适于其他地区的WUS的研究，需要多地区、大样本、多中心、随机对照的病例观察来完成。如何降低患者的hs-CRP，并且根据hs-CRP水平进行二级预防是有待未来深入研究的问题。

1 兰俊,朱少铭,陈立兵，等.多模式CT指导下静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的效果[J].中国脑血管病杂志,2015,12(7):347-351.

2 唐江伟.多模式CT指导下急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓治疗[D].天津医科大学,天津，2014.

3 程圆，苏丹.觉醒型卒中的临床影像学研究及治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(12):1340-1342.

4 李轶,龚浠平,王拥军.超敏C-反应蛋白水平与进展型脑卒中的关系[J].中国综合临床,2006,22(6):492-493.

5 朱德才,王申,王彩芝，等.超敏C-反应蛋白与心脑血管疾病的研究进展[J].临床急诊杂志,2013,14(10):503-506.

6 赵海永.侯新蕊.彩色多普勒超声结合同型半胱氨酸及超敏C-反应蛋白检测对缺血性脑卒中的诊断价值[J].中国医学装备,2015，12(8):4-6，7.

7 张桐.型糖尿病合并超敏反应蛋白异常患者颈动脉粥样硬化的超声评价与分析[D].山东大学,济南.2013.

8 薛新红,亓立峰,刘红，等.超敏C-反应蛋白与缺血性脑卒中的相关性分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(21):125-127.

9 于金玲.急性脑梗死患者血清超敏C-反应蛋白的表达及意义[J].黑龙江医学,2008,32(1):16-18.

10 林晓东,赵丽,王学敏，等.急性脑梗死与超敏C-反应蛋白的关系中华脑血管病杂志(电子版),2009,3(1):17-19.

11 郝锋利,梁莉娜,马海，等.多模式CT指导动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的对照研究[J].西部医学,2013,25(6):832-834.

12 黄勇华,张微微,张国鲁，等.低剂量rt-PA联合尿激酶静脉溶栓治疗早期急性脑梗死的疗效及安全性评价[J].北京医学,2012,34(9):834-837.

13 樊双义，王天昊，何宝明，等.重组组织型纤溶酶原激活物rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死[J].解放军医学杂志,2009，34(4):463-466.

The change of hs-CRP levels of rt-PA for the treatment of WUS under the guidance of multimode CT

(LAN Jun, ZHANG Haijing, HUANG Guimei.

Shiyan hospital of Integrated Traditional and Western Medicine, HuBei province, Shiyan 442011, China.)

Objectives To observe the change of high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) levels of using recombinant tissue type plasminogen activator(rt-PA) for the treatment of thepatients with wake-up ischemic stroke(WUS) under the guidance of multimode CT.Methods Eighteen patients with WUS who were suitable for intravenous thrombolysis after the multimodal CT screening at the Department of Neurology Shiyan Hospital of Tntegrated Traditional and Western Medicine,Hubei Province from October 2012 to October 2014 were enrolled retrospectively as the intravenous thrombolysis group,which were treated with rt-PA 0.9mg/Kg.Twenty patients with WUS who were suitable for intravenous thrombolysis after the multimodal CT screening ,but because of refusing thrombolysis and other reasons without having intravenous thrombolysis from February 2010 to February 2012 were enrolled retrospectively as the control proup,which were treated with conventional treatment of ischemic apoplexy.The changs of hs-CRP of two groups of patients were before treatment,24h,7days,14days after treatment.Results Before treatment and 24h after treatment ,compared with the control group,the change of hs-CRP level of the intravenous thrombolysis group was no statistical significance(P>0.05).7days and 14days after the treatment,compared with the control group,the level of hs-CRP of the intravenous thrombolysis group was reduced,had statistical significance(P<0.05).For the intravenous thrombolysis group ,copared with “before the treatment”and “24h after the tretment”，the level of hs-CRP at“7days、14days after the treatment”was reduced,had statistical significance(P<0.05).Conclusions Using rt-PA for the treatment of WUS under the guidance of multimode CT,hs-CRP was the indicator for supervising patient,s condition and therapeutic effect.

Multi-mode CT, rt-PA, Wake-up stroke, High-sensitivity C-reactive protein

湖北省十堰市中西医结合医院 神经内科 442000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.015

2016-8-9